Ребенок кривляется что делать

Ребенок кривляется что делать

Почему дети кривляются?

Причин того, почему ребенок ведет себя вызывающе и постоянно кривляется, может быть несколько. Психологи утверждают, что чаще всего такое поведение вызвано повышенной потребностью ребенка к самоутверждению. Когда дети хотят стать центром группы, когда им нравится, что все смотрят на них, они пытаются привлечь к себе внимание такими вот способами.

Ребенок хочет, чтобы окружающие его заметили, но при этом чувствует, что у него не хватает каких-то качеств и умений, которые есть у его ровесников, и единственным способом хоть как-то заявить о себе становится кривляние.

Также паясничание может быть показателем неуверенности в себе. Очень часто маску шута надевают на себя те дети, которых ровесники высмеивают за полноту, неуклюжесть, чрезмерную скромность или другое качество, делающее их непохожими на остальных.

Потребность привлечь к себе внимание остро ощущают дети, имеющие младшего брата или сестренку. С появлением второго ребенка все родительское внимание обращается именно на него, а старший как бы уходит на второй план, что, естественно, его обижает. Он не видит другого способа выйти из сложившейся ситуации и его кривляние можно сравнить с призывом о помощи: «Мама, ну обрати же на меня, наконец, внимание!».

Иногда шутовскую роль берут на себя дети, наоборот избалованные родительским вниманием. Если ребенка постоянно опекали, сдували с него пылинки и долгое время не позволяли ему проявлять самостоятельность, к возрасту 5-7 лет он не осознает своей общественной роли, поскольку привыкает к тому, что он в семье всегда остается малышом, которому все можно. Такой ребенок просто воспринимает сложившуюся ситуацию как свое предназначение, вживается в роль и не понимает, что можно вести себя как-то по-другому.

Советы родителям

Помогите своему чаду реализовать себя в каком-то интересном деле, которое может быть по достоинству оценено в коллективе. Это может быть спорт, танцы, коллекционирование чего-либо, игра на музыкальном инструменте, любое необычное умение и даже просто широкий кругозор, например, знание интересных фактов о динозаврах или планетах солнечной системы. Вы должны дать понять своему ребенку, что он многое умеет и делает это хорошо. Ваша похвала, одобрение, поддержка и любовь помогут ему справиться с неуверенностью в себе.

Помимо работы над укреплением детской уверенности в себе, важно научиться не замечать кривляние.

Если ребенок паясничает и ведет себя как клоун, ни в коем случае не акцентируйте на этом внимания. Помните о том, что главная цель такого поведения – жажда отклика, а ругань и наказание – это тоже отклик, и в данной ситуации такая реакция не поможет.

Лучше намекните малышу, что кривляние – это просто признак ребячества и бессмысленное занятие. Скажите ребенку, что вы ждете, когда он закончит клоунаду, чтобы вместо этого вместе с ним заняться чем-нибудь интересным или полезным.

Постепенно ребенок раскроет свой потенциал и поймет, что привлекать к себе внимание намного интереснее и легче чем-то действительно стоящим и полезным, а не бессмысленной пародией на окружающих.

Источник

Если ребенок кривляется…

Вы при­шли за ребен­ком в дет­ский сад, сто­ите, ждете его с курт­кой, а он ска­чет, кор­чит рожи и орет “ино­пла­не­тян­ским” голо­сом? Вы зада­ете вопрос, важ­ный вопрос, а в ответ песни и пляски наро­дов мира? Кажется, что всю жизнь он пре­вра­тил в цир­ко­вое пред­став­ле­ние? Ситу­а­ция, зна­ко­мая мно­гим роди­те­лям — ребе­нок кривляется.

Ино­гда это забав­ляет, ино­гда напря­гает, но чаще выво­дит из себя, осо­бенно, если вы доби­ва­е­тесь какого-то дей­ствия, но скла­ды­ва­ется впе­чат­ле­ние, что к вам на гастроли при­е­хал Сухум­ский обе­зьян­ник. В такие минуты кажется, что досту­чаться до ребенка невоз­можно, он отго­ра­жи­ва­ется от тебя неви­ди­мой сте­ной, а твои руки опус­ка­ются в бессилии.

Каж­дый ребе­нок ино­гда не прочь попа­яс­ни­чать, если это про­ис­хо­дит в виде игры, кото­рую он один или с бра­тьями-сест­рами-дру­зьями затеял в дан­ный момент, то ничего пло­хого в этом нет. Но если ваш ребе­нок начал выде­лы­вать “крен­деля” вне игры и забавы, если он делает это тогда, когда делать не поло­жено, когда тре­бу­ется сосре­до­то­чен­ность и серьез­ность, это повод заду­маться о том, что про­ис­хо­дит между ним и вами. Крив­ля­ние — все­гда сви­де­тель­ство неко­его пси­хо­ло­ги­че­ской дис­гар­мо­нии, кото­рую ощу­щает ваш сын или ваша дочь.

Чаще всего крив­ля­ние явля­ется ответ­ной реак­цией на непра­виль­ное отно­ше­ние со сто­роны роди­те­лей. И чаще всего этим стра­дают легко воз­бу­ди­мые, впе­чат­ли­тель­ные детки с зани­жен­ной само­оцен­кой, про­пус­ка­ю­щие все через себя. При этом роди­тели-то как раз могут себя вести адек­ватно, но ребе­нок в силу инди­ви­ду­аль­ного вос­при­я­тия про­ис­хо­дя­щего, про­пус­кая собы­тия через свое пони­ма­ние сооб­разно со своей пси­хи­кой и нерв­ной систе­мой, может истол­ко­вы­вать дей­ствия роди­те­лей совер­шенно иначе, пони­мая стро­гость как нелю­бовь, отказ пойти прямо сей­час погу­лять как оттор­же­ние. Отчи­тали за про­сту­пок — он вос­при­ни­мает это не как “я сде­лал плохо”, а как “я пло­хой, меня не любят”, отка­зали в моро­же­ном — “ага, я так и знал — нет сча­стья в этой жизни”. Такие дети часто вос­при­ни­мают себя как неудач­ни­ков, гад­ких утят, над кото­рыми все только и делают, что смеются.

В этих слу­чаях ребе­нок испы­ты­вает огром­ное внут­рен­нее напря­же­ние, кото­рое про­ры­ва­ется наружу вот такими дикими воп­лями, ужим­ками, скач­ками и про­чими “заки­до­нами”. Излиш­няя стро­гость роди­те­лей к сво­ему чаду тоже может спро­во­ци­ро­вать цир­ка­че­ство. Ребе­нок не знает, как вести себя с роди­те­лями, чтобы не вызвать их неудо­воль­ствия, как отве­тить, какое дей­ствие совер­шить, а они стоят и тре­буют немед­лен­ного ответа — вот ребе­нок и запол­няет вынуж­ден­ную паузу пред­став­ле­нием. Все это очень часто порож­дает замкну­тый круг — роди­тели руга­ются, потому что он крив­ля­ется, а он крив­ля­ется потому, что его ругают.

Если роди­тели редко хва­лят сво­его ребенка, редко улы­ба­ются ему, то может слу­читься так, что смеш­ное пове­де­ние вызы­вает улыбку матери. И чадо начи­нает этот прием экс­плу­а­ти­ро­вать при каж­дом удоб­ном и неудоб­ном слу­чае: покрив­ля­юсь — мама улыб­нется. Хотя бы этим вызвать ее одоб­ре­ние. Сын или дочь роди­те­лей, кото­рые все время слиш­ком заняты сво­ими делами и обра­щают вни­ма­ние на детей только тогда, когда уже про­изо­шло нечто из ряда вон, тоже рискуют запо­лу­чить себе пода­ро­чек в виде кло­уна: чтобы мама или папа обра­тили на меня вни­ма­ние, их надо разо­злить. А злятся они, если я корчу рожи и издаю нече­ло­ве­че­ские звуки.

Но ино­гда бывает, что ребе­нок дома с роди­те­лями ведет себя нор­мально, а вот в кругу дру­зей пока­зы­вает весь свой репер­туар. Это гово­рит о том, что он хочет при­влечь к себе вни­ма­ние, но не может добиться этого сво­ими лич­ными каче­ствами: не хва­тает силы воли, сооб­ра­зи­тель­но­сти, уме­ния быть лиде­ром. И чтобы вни­ма­ние това­ри­щей не пере­клю­ча­лось на дру­гих детей, начи­нает перед ними кривляться.

Таким обра­зом, крив­ля­ние это сиг­нал ребенка о том, что ему не хва­тает уве­рен­но­сти в себе, доб­рого роди­тель­ского вни­ма­ния, ласки.

Понятно, что выкру­тасы если и могут поза­ба­вить пер­вое время, то в даль­ней­шем, став нор­мой пове­де­ния, вызы­вают только раз­дра­же­ние и досаду у роди­те­лей. Да и перед окру­жа­ю­щими неудобно за ту кло­у­наду, кото­рую устра­и­вает чадо. Иной раз рука так и тянется к ремню. Но роди­тели должны пом­нить и пони­мать, что крив­ля­ние это не про­сто балов­ство, а резуль­тат их невер­ного под­хода к вос­пи­та­нию этого кон­крет­ного ребенка.

Можно ли испра­вить ситу­а­цию? Можно, если роди­тели наблю­да­тельны и могут опре­де­лить, что именно вызвало такое пове­де­ние. При этом необ­хо­димо учи­ты­вать инди­ви­ду­аль­ные осо­бен­но­сти вашего ребенка, метод “ко всем оди­на­ково” тут не подходит.

— Ста­рай­тесь не раз­дра­жаться в ответ на гри­массы и вопли. Крик, гнев, нака­за­ние только закреп­ляют “эффект мар­тышки”. Гораздо дей­ствен­ней будет ска­зать спо­кой­ным тоном, что вы не одоб­ря­ете такое поведение.

— Не поощ­ряйте кло­у­наду. Если у вас начи­нает ползти неволь­ная улыбка, вы начи­на­ете хихи­кать, то пиши про­пало — одоб­ре­ние — луч­ший из стимулов.

— Помните о том, что кло­уну, как любому арти­сту, нужен зри­тель. Нет зри­теля — нет цирка. Начал без­об­раз­ни­чать — раз­вер­ни­тесь и уйдите. Успо­ко­ится — начи­наем решать вопрос по вто­рому кругу. Начал опять крив­ляться — опять ухо­дим, и так до тех пор, пока ребе­нок не пой­мет, как надо вести себя.

— Повы­шайте само­оценку ребенка. Най­дите то, что у него полу­ча­ется делать лучше всего и закреп­ляйте его успех. Выши­вает кре­сти­ком или рисует аква­ре­лью — повесьте его работы на стену. Пишет стихи — пода­рите ему кра­си­вую тет­радь, куда он будет их запи­сы­вать. Запи­шите его в спор­тив­ную сек­цию, какой-нибудь кру­жок, где он будет чув­ство­вать себя успешным.

— Уде­ляйте ему пер­со­наль­ное вни­ма­ние. Допу­стим, пой­дите на про­гулку только с ним одним, чтобы он и вы побыли вдвоем. Пусть это будет два-три часа, но в кото­рые он ста­нет глав­ным чело­ве­ком в вашем малень­ком мире. Про­сто уди­ви­тельно, как меня­ются детки после сеан­сов такой тера­пии! Инте­ре­суй­тесь его делами в школе и дет­ском саду, не оби­жают ли его одно­класс­ники или учителя.

— Если у него что-то не так, всеми силами воз­дер­жи­тесь от ком­мен­та­риев в стиле “вечно у тебя все напе­ре­ко­сяк”. Что-то не полу­чи­лось — ска­жите ему: “Я тебя научу, не пере­жи­вай, мы попро­буем еще раз”. Такому ребенку тре­бу­ется больше роди­тель­ского тепла и вни­ма­ния, чем дру­гим детям.

— В про­цессе вос­пи­та­ния будьте после­до­ва­тельны. Таким детям необ­хо­дим чет­кий поря­док дей­ствий, обу­слов­лен­ный не роди­тель­ским про­из­во­ле­нием, а объ­ек­тив­ными при­чи­нами. Ситу­а­ция “Хочу кон­фетку — Нельзя, ну ладно, возьми одну” — недо­пу­стима, потому что она дез­ори­ен­ти­рует ребенка и уко­ре­няет в нем неуве­рен­ность в себе, в роди­те­лях, в зав­траш­нем дне.

Сразу надо ска­зать, что отучить ребенка крив­ляться за пару дней у вас не полу­чится. И даже за неделю. И даже за месяц. Может не полу­читься и за год, и за два. Слиш­ком много окру­жает его и вас фак­то­ров, кото­рые будут вли­ять на попытки испра­вить ситу­а­цию. На каком-то этапе вы можете сорваться и потер­петь неудачу, при­дется начи­нать все сна­чала. Но все равно вы должны дви­гаться впе­ред, может быть даже с помо­щью дет­ского психолога.

Лилия Коз­лова для Азбука воспитания

Источник

Почему ребенок кривляется?

Как помочь ребенку, и разобраться, почему он так себя ведет.

Редкий родитель не видел своего отпрыска «в образе» обезьянки. Дети могут гримасничать и кривляться, коверкать слова и передразнивать окружающих. У взрослых такое поведение обычно вызывает скорбное удивление, переходящее в тихое бешенство. И неспроста: психологи говорят, что кривляние часто сигнализирует о нарушениях эмоционально-волевой сферы у ребенка. Потому-то излишнее детское дурачество для нас – это что-то такое, что нужно отменить и убрать, во имя счастья и успеха. Главное – знать, как помочь ребенку, и разобраться, почему он так себя ведет.

Кризис 5-7 лет

Можно сказать, что таким образом ребенок словно ощупывает новые инструменты, которые есть в его распоряжении: он изучает, как с помощью эмоций и нарочитого поведения он может воздействовать на людей и добиваться своих целей. Точно так же когда-то он овладевал, например, собственными руками: сначала руки сами по себе мельтешили перед глазами грудничка, потом малыш учился специально брать ручкой предметы, доносить их до рта, ковыряться в интересных отверстиях, рисовать, лепить… А теперь ребенок осваивает основы артистизма, пусть поначалу и неловко. Постепенно он изучит свой арсенал эмоциональных приемов, разберется, как регулировать их силу и что из них хорошо работает (и тогда эти средства перекочуют во взрослую жизнь, развиваясь и совершенствуясь), и решит, стоит ли ему, вообще, этим заниматься.

Недостаток родительского внимания

Подумайте, хватает ли чаду общения с вами? Мы не всегда успеваем поговорить с ребенком по душам и расспросить о прошедшем дне, мы выполняем ритуалы и отправляем детку спать. А может быть, ему было важно рассказать, что утром он видел большую собаку, которая пила из лужи, и его это так удивило, или что Дима не дал ему машинку. Общайтесь с ребенком чаще, со спокойным вниманием и уважением, больше тактильного контакта, совместных дел, и, скорее всего, малыш почувствует себя увереннее и безмятежней. Тогда и проблема кривляния отпадет сама собой. По поводу реакции на шутовство рекомендации прежние: стараться не замечать, прохладно сообщать ребенку, что кривляться некрасиво.

Неуверенность в себе

Чрезмерная опека

Кривляться нередко начинают дети, которые сызмала были окружены избыточной заботой и вниманием взрослых. К ним долго относились как к живым куклам, умилялись их проделкам и шалостям, поощряя их шутовское поведение. И ребенок воспринимает такую манеру как должное, ему бывает непросто перестроиться на другой способ отношений. Здесь малышу может помочь слаженное взаимодействие взрослых, которые начнут более уважительно и сдержанно общаться с подрастающим человечком. Ценно будет договориться с ребенком о его маленьких обязанностях в доме. Придумайте вместе с ребенком интересное дело, в котором он сможет себя реализовать: коллекционирование, занятие шахматами или плаваньем, плетение украшений.

Дезадаптация у младших школьников

А может, покривляемся вместе?

Вперед, на сцену!

Источник

Что делать, если ребенок кривляется?

Почему дети кривляются?

Причин того, почему ребенок ведет себя вызывающе и постоянно кривляется, может быть несколько. Психологи утверждают, что чаще всего такое поведение вызвано повышенной потребностью ребенка к самоутверждению. Когда дети хотят стать центром группы, когда им нравится, что все смотрят на них, они пытаются привлечь к себе внимание такими вот способами.

Ребенок хочет, чтобы окружающие его заметили, но при этом чувствует, что у него не хватает каких-то качеств и умений, которые есть у его ровесников, и единственным способом хоть как-то заявить о себе становится кривляние.

Также паясничание может быть показателем неуверенности в себе. Очень часто маску шута надевают на себя те дети, которых ровесники высмеивают за полноту, неуклюжесть, чрезмерную скромность или другое качество, делающее их непохожими на остальных.

Потребность привлечь к себе внимание остро ощущают дети, имеющие младшего брата или сестренку. С появлением второго ребенка все родительское внимание обращается именно на него, а старший как бы уходит на второй план, что, естественно, его обижает. Он не видит другого способа выйти из сложившейся ситуации и его кривляние можно сравнить с призывом о помощи: «Мама, ну обрати же на меня, наконец, внимание!».

Иногда шутовскую роль берут на себя дети, наоборот избалованные родительским вниманием. Если ребенка постоянно опекали, сдували с него пылинки и долгое время не позволяли ему проявлять самостоятельность, к возрасту 5-7 лет он не осознает своей общественной роли, поскольку привыкает к тому, что он в семье всегда остается малышом, которому все можно. Такой ребенок просто воспринимает сложившуюся ситуацию как свое предназначение, вживается в роль и не понимает, что можно вести себя как-то по-другому.

Советы родителям

Помогите своему чаду реализовать себя в каком-то интересном деле, которое может быть по достоинству оценено в коллективе. Это может быть спорт, танцы, коллекционирование чего-либо, игра на музыкальном инструменте, любое необычное умение и даже просто широкий кругозор, например, знание интересных фактов о динозаврах или планетах солнечной системы. Вы должны дать понять своему ребенку, что он многое умеет и делает это хорошо. Ваша похвала, одобрение, поддержка и любовь помогут ему справиться с неуверенностью в себе.

Помимо работы над укреплением детской уверенности в себе, важно научиться не замечать кривляние.

Если ребенок паясничает и ведет себя как клоун, ни в коем случае не акцентируйте на этом внимания. Помните о том, что главная цель такого поведения – жажда отклика, а ругань и наказание – это тоже отклик, и в данной ситуации такая реакция не поможет.

Лучше намекните малышу, что кривляние – это просто признак ребячества и бессмысленное занятие. Скажите ребенку, что вы ждете, когда он закончит клоунаду, чтобы вместо этого вместе с ним заняться чем-нибудь интересным или полезным.

Постепенно ребенок раскроет свой потенциал и поймет, что привлекать к себе внимание намного интереснее и легче чем-то действительно стоящим и полезным, а не бессмысленной пародией на окружающих.

Источник

Тики у детей

Тики, или гиперкинезы, — это повторяющиеся неожиданные короткие стереотипные движения или высказывания, внешне схожие с произвольными действиями. Характерной чертой тиков является их непроизвольность, но в большинстве случаев пациент может воспроизводить

Тики, или гиперкинезы, — это повторяющиеся неожиданные короткие стереотипные движения или высказывания, внешне схожие с произвольными действиями. Характерной чертой тиков является их непроизвольность, но в большинстве случаев пациент может воспроизводить или частично контролировать собственные гиперкинезы. При нормальном уровне интеллектуального развития детей заболеванию нередко сопутствуют когнитивные нарушения, двигательные стереотипии и тревожные расстройства.

Распространенность тиков достигает приблизительно 20% в популяции.

До сих пор не существует единого мнения о возникновении тиков. Решающая роль в этиологии заболевания отводится подкорковым ядрам — хвостатому ядру, бледному шару, субталамическому ядру, черной субстанции. Подкорковые структуры тесно взаимодействуют с ретикулярной формацией, таламусом, лимбической системой, полушариями мозжечка и корой лобного отдела доминантного полушария. Деятельность подкорковых структур и лобных долей регулируется нейромедиатором дофамином. Недостаточность работы дофаминергической системы приводит к нарушениям внимания, недостаточности саморегуляции и поведенческого торможения, снижению контроля двигательной активности и появлению избыточных, неконтролируемых движений.

На эффективность работы дофаминергической системы могут повлиять нарушения внутриутробного развития вследствие гипоксии, инфекции, родовой травмы или наследственная недостаточность обмена дофамина. Имеются указания на аутосомно-доминантный тип наследования; вместе с тем известно, что мальчики страдают тиками примерно в 3 раза чаще девочек. Возможно, речь идет о случаях неполной и зависимой от пола пенетрации гена.

В большинстве случаев первому появлению у детей тиков предшествует действие внешних неблагоприятных факторов. До 64% тиков у детей провоцируются стрессовыми ситуациями — школьной дезадаптацией, дополнительными учебными занятиями, бесконтрольными просмотрами телепередач или продолжительной работой на компьютере, конфликтами в семье и разлукой с одним из родителей, госпитализацией.

Простые моторные тики могут отмечаться в отдаленном периоде перенесенной черепно-мозговой травмы. Голосовые тики — покашливания, шмыгания носом, отхаркивающие горловые звуки — нередко встречаются у детей, часто болеющих респираторными инфекциями (бронхитами, тонзиллитами, ринитами).

У большинства пациентов существует суточная и сезонная зависимость тиков — они усиливаются вечером и обостряются в осенне-зимний период.

К отдельному виду гиперкинезов следует отнести тики, возникающие в результате непроизвольного подражания у некоторых повышенно внушаемых и впечатлительных детей. Происходит это в процессе непосредственного общения и при условии известного авторитета ребенка с тиками среди сверстников. Такие тики проходят самостоятельно через некоторое время после прекращения общения, но в некоторых случаях подобное подражание является дебютом заболевания.

Клиническая классификация тиков у детей

По этиологии

Первичные, или наследственные, включая синдром Туретта. Основной тип наследования — аутосомно-доминант­ный с различной степенью пенетратности, возможны спорадические случаи возникновения заболевания.

Вторичные, или органические. Факторы риска: анемия у беременных, возраст матери старше 30 лет, гипотрофия плода, недоношенность, родовая травма, перенесенные травмы головного мозга.

Криптогенные. Возникают на фоне полного здоровья у трети больных тиками.

По клиническим проявлениям

Локальный (фациальный) тик. Гиперкинезы захватывают одну мышечную группу, в основном мимическую мускулатуру; преобладают учащенные моргания, зажмуривания, подергивания углов рта и крыльев носа (табл. 1). Моргание является самым устойчивым из всех локальных тикозных расстройств. Зажмуривание отличается более выраженным нарушением тонуса (дистонический компонент). Движения крыльев носа, как правило, присоединяются к учащенному морганию и относятся к неустойчивым симп­томам лицевых тиков. Единичные лицевые тики практически не мешают больным и в большинстве случаев не замечаются самими пациентами.

Таблица 1 Виды моторных тиков (В. В. Зыков)

Распространенный тик. В гиперкинез вовлекаются несколько мышечных групп: мимические, мышцы головы и шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, мышцы живота и спины. У большинства больных распространенный тик начинается с моргания, к которому присоединяются заведение взора, повороты и наклоны головы, подъемы плеч. В периоды обострений тиков у школьников могут возникать проблемы при выполнении письменных заданий.

Вокальные тики. Различают вокальные тики простые и сложные.

Клиническая картина простых вокальных тиков представлена преимущественно низкими звуками: покашливанием, «прочисткой горла», хмыканием, шумным дыханием, шмыганием носом. Реже встречаются такие высокие звуки, как «и», «а», «у-у», «уф», «аф», «ай», визг и свист. При обострении тикозных гиперкинезов вокальные феномены могут изменяться, например покашливание переходит в хмыкание или шумное дыхание.

Сложные вокальные тики отмечаются у 6% больных синдромом Туретта и характеризуются произнесением отдельных слов, ругательствами (копролалией), повторением слов (эхолалией), быстрой неровной, неразборчивой речью (палилалией). Эхолалия является непостоянным симптомом и может встречаться в течение нескольких недель или месяцев. Копролалия обычно представляет собой статусное состояние в виде серийного произнесения ругательств. Нередко копролалия значительно ограничивает социальную активность ребенка, лишая его возможности посещать школу или общественные места. Палилалия проявляется навязчивым повторением последнего слова в предложении.

Генерализованный тик (синдром Туретта). Проявляется сочетанием распространенных моторных и вокальных простых и сложных тиков.

В таблице 1 представлены основные виды моторных тиков в зависимости от их распространенности и клинических проявлений.

Как видно из представленной таблицы, при усложнении клинической картины гиперкинезов, от локального к генерализованному, тики распространяются по направлению сверху вниз. Так, при локальном тике насильственные движения отмечаются в мышцах лица, при распространенном переходят на шею и руки, при генерализованном в процесс вовлекаются туловище и ноги. Моргание встречается с одинаковой частотой при всех видах тиков.

По тяжести клинической картины

Тяжесть клинической картины оценивают по количеству гиперкинезов у ребенка в течение 20 мин наблюдения. При этом тики могут отсутствовать, быть единичными, серийными или статусными. Оценка степени тяжести используется для унификации клинической картины и определения эффективности лечения.

При единичных тиках их количество за 20 мин осмотра составляет от 2 до 9, чаще встречаются у больных локальными формами и в стадии ремиссии у больных с распространенным тиком и синдромом Туретта.

При серийных тиках за 20 мин осмотра наблюдается от 10 до 29 гиперкинезов, после которых наступают многочасовые перерывы. Подобная картина характерна при обострении заболевания, встречается при любой локализации гиперкинезов.

При тикозным статусе серийные тики следуют с частотой от 30 до 120 и более за 20 мин осмотра без перерыва в течение дня.

Аналогично моторным тикам, вокальные тики также бывают единичными, серийными и статусными, усиливаются к вечеру, после эмоциональной нагрузки и переутомления.

По течению заболевания

Согласно диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (DSM–IV), выделяют преходящие тики, хронические тики и синдром Туретта.

Преходящее, или транзиторное, течение тиков подразумевает наличие у ребенка моторных или голосовых тиков с полным исчезновением симп­томов заболевания в течение 1 года. Характерно для локальных и распространенных тиков.

Хроническое тиковое нарушение характеризуется моторными тиками продолжительностью более 1 года без вокального компонента. Хронические вокальные тики в изолированном виде встречаются редко. Выделяют ремиттирующий, стационарный и прогредиентный подтипы течения хронических тиков.

При ремиттирующем течении периоды обострений сменяются полным регрессом симптомов или наличием локальных единичных тиков, возникающих на фоне интенсивных эмоциональных или интеллектуальных нагрузок. Ремиттирующий подтип является основным вариантом течения тиков. При локальных и распространенных тиках обострение длится от нескольких недель до 3 мес, ремиссии сохраняются от 2–6 мес до года, в редких случаях до 5–6 лет. На фоне медикаментозного лечения возможна полная или неполная ремиссия гиперкинезов.

Стационарный тип течения заболевания определяется наличием стойких гиперкинезов в различных группах мышц, которые сохраняются на протяжении 2–3 лет.

Прогредиентное течение характеризуется отсутствием ремиссий, переходом локальных тиков в распространенные или генерализованные, усложнением стереотипий и ритуалов, развитием тикозных статусов, резистентностью к терапии. Прогредиентное течение преобладает у мальчиков с наследственными тиками. Неблагоприятными признаками является наличие у ребенка агрессивности, копролалии, навязчивостей.

Существует зависимость между локализацией тиков и течением заболевания. Так, для локального тика характерен транзиторно-ремиттирующий тип течения, для распространенного тика — ремиттирующе-стационарный, для синдрома Туретта — ремиттирующе-прогредиентный.

Возрастная динамика тиков

Чаще всего тики появляются у детей в возрасте от 2 до 17 лет, средний возраст — 6–7 лет, частота встреча­емости в детской популяции — 6–10%. У большинства детей (96%) тик возникает до 11 лет. Наиболее частое проявление тика — моргание глазами. В 8–10 лет появляются вокальные тики, которые составляют примерно треть случаев всех тиков у детей и возникают как самостоятельно, так и на фоне моторных. Чаще первоначальными проявлениями вокальных тиков являются шмыгания носом и покашливания. Для заболевания характерно нарастающее течение с пиком проявлений в 10–12 лет, затем отмечается уменьшение симптоматики. В возрасте 18 лет приблизительно 50% пациентов самопроизвольно освобождаются от тиков. При этом нет зависимости между тяжестью проявления тиков в детстве и во взрослом возрасте, но в большинстве случаев у взрослых проявления гиперкинезов менее выражены. Иногда тики впервые возникают у взрослых, но они характеризуются более мягким течением и обычно продолжаются не более 1 года.

Прогноз для локальных тиков благоприятный в 90% случаев. В случае распространенных тиков у 50% детей отмечается полный регресс симптомов.

Синдром Туретта

Наиболее тяжелой формой гиперкинезов у детей является, без сомнения, синдром Туретта. Частота его составляет 1 случай на 1000 детского населения у мальчиков и 1 на 10 000 у девочек. Впервые синдром описал Жиль де ля Туретт в 1882 г. как «болезнь множественных тиков». Клиническая картина включает моторные и голосовые тики, дефицит внимания и обсессивно-компульсивное расстройство. Синдром наследуется с высокой пенетратностью по аутосомно-доминантному типу, причем у мальчиков тики чаще сочетаются с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, а у девочек — с обсессивно-компульсивным расстройством.

Общепринятыми в настоящее время являются критерии синдрома Туретта, приведенные в классификации DSM III пересмотра. Перечислим их.

Клиническая картина синдрома Туретта зависит от возраста пациента. Знание основных закономерностей развития болезни помогает выбрать правильную тактику лечения.

Дебют заболевания развивается в 3–7 лет. Первыми симптомами являются локальные лицевые тики и подергивания плеч. Затем гиперкинезы распространяются на верхние и нижние конечности, появляются вздрагивания и повороты головы, сгибание и разгибание кисти и пальцев, запрокидывание головы назад, сокращение мышц живота, подпрыгивания и приседания, один вид тиков сменяется другим. Вокальные тики часто присоединяются к моторным симптомам в течение нескольких лет после дебюта заболевания и усиливаются в стадии обострения. У ряда больных вокализмы являются первыми проявлениями синдрома Туретта, к которым в последующем присоединяются моторные гиперкинезы.

Генерализация тикозных гиперкинезов происходит в период продолжительностью от нескольких месяцев до 4 лет. В возрасте 8–11 лет у детей отмечается пик клинических проявлений симптомов в виде серий гиперкинезов или повторных гиперкинетических статусов в сочетании с ритуальными действиями и аутоагрессией. Тикозный статус при синдроме Туретта характеризует тяжелое гиперкинетическое состояние. Для серии гиперкинезов характерна смена моторных тиков вокальными с последующим появлением ритуальных движений. Больные отмечают дискомфорт от избыточных движений, например боль в шейном отделе позвоночника, возникающую на фоне поворотов головы. Наиболее тяжелый гиперкинез представляет собой запрокидывание головы — при этом пациент может повторно ударяться затылком о стену, нередко в сочетании с одновременными клоническими подергиваниями рук и ног и появлением мышечных болей в конечностях. Продолжительность статусных тиков колеблется от нескольких суток до нескольких недель. В некоторых случаях отмечаются исключительно моторные или преимущественно вокальные тики (копролалия). Во время статусных тиков сознание у детей полностью сохранено, однако гиперкинезы не контролируются пациентами. Во время обострений заболевания дети не могут посещать школу, у них затрудняется самообслуживание. Характерно ремиттирующее течение с обострениями длительностью от 2 до 12–14 мес и неполными ремиссиями от нескольких недель до 2–3 мес. Длительность обострений и ремиссий находится в прямой зависимости от тяжести тиков.

У большинства больных в 12–15 лет генерализованные гиперкинезы переходят в резидуальную фазу, проявля­ющуюся локальными или распространенными тиками. У трети больных с синдромом Туретта без обсессивно-компульсивных расстройств в резидуальной стадии наблюдается полное прекращение тиков, что можно рассматривать как возрастзависимую инфантильную форму заболевания.

Коморбидность тиков у детей

Тики нередко возникают у детей с уже имеющимися заболеваниями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), такими как синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), церебрастенический синдром, а также тревожные расстройства, включающие генерализованное тревожное расстройство, специфичные фобии и обсессивно-компульсивное расстройство.

Примерно у 11% детей с СДВГ встречаются тики. Преимущественно это простые моторные и вокальные тики с хроническим рецидивирующим течением и благоприятным прогнозом. В отдельных случаях затруднен дифференциальный диагноз между СДВГ и синдромом Туретта, когда гиперактивность и импульсивность появляются у ребенка до развития гиперкинезов.

У детей, страдающих генерализованным тревожным расстройством или специфичными фобиями, тики могут быть спровоцированы или усилены волнениями и переживаниями, непривычной обстановкой, длительным ожиданием какого-либо события и сопутствующим нарастанием психоэмоционального напряжения.

У детей с обсессивно-компульсивными расстройствами голосовые и моторные тики сочетаются с навязчивым повторением какого-либо движения или занятия. По всей видимости, у детей с тревожными расстройствами тики являются дополнительной, хотя и патологической формой психомоторной разрядки, способом успокоения и «переработки» накопившегося внутреннего дискомфорта.

Церебрастенический синдром в дет­ском возрасте является следствием перенесенных черепно-мозговых травм или нейроинфекций. Появление или усиление тиков у детей с церебрастеническим синдромом нередко провоцируется внешними факторами: жарой, духотой, изменением барометрического давления. Характерно нарастание тиков при утомлении, после длительных или повторных соматических и инфекционных заболеваний, увеличении учебных нагрузок.

Приведем собственные данные. Из 52 детей, обратившихся с жалобами на тики, было 44 мальчика, 7 девочек; соотношение «мальчики : девочки» составило «6 : 1» (табл. 2).

Таблица 2 Распределение детей с тиками по возрасту и полу

Итак, наибольшее число обращений по поводу тиков отмечалось у мальчиков в возрасте 5–10 лет с пиком в 7–8 лет. Клиническая картина тиков представлена в табл. 3.

Таблица 3 Виды тиков у пациентов группы

Таким образом, чаще всего отмечались простые моторные тики с локализацией преимущественно в мышцах лица и шеи и простые вокальные тики, имитирующие физиологические действия (кашель, отхаркивание). Подпрыгивания и сложные вокальные высказывания встречались гораздо реже — только у детей с синдромом Туретта.

Временные (транзиторные) тики продолжительностью менее 1 года наблюдались чаще, чем хронические (ремиттирующие или стационарные). Синдром Туретта (хронический стационарный генерализованный тик) отмечался у 7 детей (5 мальчиков и 2 девочки) (табл. 4).

Таблица 4 Распределение пациентов по типу лечения тиков

Лечение

Основным принципом терапии тиков у детей является комплексный и дифференцированный подход к лечению. До назначения медикаментозной или иной терапии необходимо выяснить возможные причины возникновения заболевания и обсудить с родителями способы педагогической коррекции. Необходимо разъяснить непроизвольный характер гиперкинезов, невозможность контроля их усилием воли и, как следствие этого, недопустимость замечаний ребенку по поводу тиков. Нередко выраженность тиков снижается при уменьшении требований к ребенку со стороны родителей, отсутствии фиксации внимания на его недостатках, восприятии его личности в целом, без вычленения «хороших» и «плохих» качеств. Терапевтический эффект оказывают упорядочение режима, занятия спортом, особенно на свежем воздухе. При подозрении на индуцированные тики необходима помощь психотерапевта, поскольку подобные гиперкинезы снимаются внушением.

При решении вопроса о назначении медикаментозного лечения необходимо учитывать такие факторы, как этиология, возраст пациента, тяжесть и выраженность тиков, их характер, сопутствующие заболевания. Медикаментозное лечение необходимо проводить при тяжелых, выраженных, упорных тиках, сочетающихся с нарушениями поведения, неуспеваемостью в школе, влияющих на самочувствие ребенка, осложняющих его адаптацию в коллективе, ограничивающих его возможности самореализации. Лекарственная терапия не должна назначаться, если тики беспокоят только родителей, но не нарушают нормальную активность ребенка.

Галоперидол: начальная доза составляет 0,5 мг на ночь, затем ее повышают на 0,5 мг в неделю до достижения терапевтического эффекта (1–3 мг/сут в 2 приема).

Флуфеназин назначается в дозе 1 мг/сут, затем дозу увеличивают на 1 мг в неделю до 2–6 мг/сут.

Рисперидон относится к группе атипичных нейролептиков. Известна эффективность рисперидона при тике и связанных с ним нарушениях поведения, особенно оппозиционно-вызывающего характера. Начальная доза — 0,5–1 мг/сут с постепенным ее повышением до достижения положительной динамики.

Тиаприд (Тиапридал): детям 7–12 лет рекомендуется по 50 мг (1/2 таблетки) 1–2 раза в день.

При выборе препарата для лечения ребенка с тиками следует учитывать наиболее удобную для дозирования форму выпуска. Оптимальными для титрования и последующего лечения в детском возрасте являются капельные формы (галоперидол, рисперидон), позволяющие наиболее точно подобрать поддерживающую дозу и избежать неоправданной передозировки лекарства, что особенно актуально при проведении длительных курсов лечения. Предпочтение также отдается препаратам, обладающим относительно низким риском развития побочных эффектов (рисперидон, тиаприд).

Метоклопрамид (Реглан, Церукал) является специфическим блокатором дофаминовых и серотониновых рецепторов триггерной зоны ствола мозга. При синдроме Туретта у детей применяется в дозе 5–10 мг в день (1/2–1 таблетка), в 2–3 приема. Побочные действия — экстрапирамидные расстройства, проявляющиеся при превышении дозы 0,5 мг/кг/сут.

Для лечения гиперкинезов в последние годы применяют препараты вальпроевой кислоты. Основной механизм действия вальпроатов заключается в усилении синтеза и высвобождении γ-аминомасляной кислоты, которая является тормозным медиатором ЦНС. Вальпроаты являются препаратами первого выбора при лечении эпилепсии, однако интерес представляет их тимолептический эффект, проявляющийся в уменьшении гиперактивности, агрессивности, раздражительности, а также положительное влияние на выраженность гиперкинезов. Терапевтическая доза, рекомендуемая для лечения гиперкинезов, значительно ниже, чем при лечении эпилепсии, и составляет 20 мг/кг/сут. Из побочных эффектов отмечены сонливость, повышение массы тела, выпадение волос.

При сочетании гиперкинезов с обсессивно-компульсивным расстрой­ством положительный эффект оказывают антидепрессанты — кломипрамин, флуоксетин.

Кломипрамин (Анафранил, Кломинал, Клофранил) является трициклическим антидепрессантом, механизм действия — торможение обратного захвата норэпинефрина и серотонина. Рекомендованная доза у детей с тиками — 3 мг/кг/сут. К побочным эффектам относятся преходящие нарушения зрения, сухость во рту, тошнота, задержка мочи, головная боль, головокружение, бессонница, возбудимость, экстрапирамидные расстройства.

Флуоксетин (Прозак) — антидепрессивное средство, селективный ингибитор обратного захвата серотонина, обладающий низкой активностью по отношению к норэпинефриновой и дофаминергической системам головного мозга. У детей с синдромом Туретта хорошо устраняет беспокой­ство, тревогу, страх. Начальная доза в детском возрасте составляет 5 мг/сут 1 раз в день, эффективная — 10–20 мг/сут 1 раз утром. Переносимость препарата в целом хорошая, побочные эффекты возникают относительно редко. Среди них наиболее значимыми являются тревожность, нарушения сна, астенический синдром, потливость, снижение массы тела. Препарат также эффективен в комбинации с пимозидом.

Литература

Н. Ю. Суворинова, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Источник