Реэкспертиза омс что это

Медорганизация выиграла дело у ТФОМС, потому что фонд нарушил процедуру реэкспертизы качества медпомощи

merznatalia / Depositphotos.com

ТФОМС вынес итоговое решение по актам реэкспертизы без рассмотрения протокола разногласий и без участия медорганизации, а кроме того, сами акты реэкспертизы, хотя и указывали на дефекты медпомощи, однако не ссылались на действующие НПА, стандарты, рекомендации или клиническую практику. В такой ситуации спорное решение ТФОМС должно быть отменено, решил суд (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 17 октября 2018 г. № 310-КГ18-15874).

Конфликт начался с того, что СМО отказалась оплачивать глазной клинике часть оказанной ею медпомощи: страховые эксперты выявили дефекты её оказания, о чем составили соответствующие акты. Клиника с этим категорически не согласилась и направила в ТФОМС претензию на эти акты (постановление АС Центрального округа от 28 июня 2018 г. № Ф10-2330/18).

ТФОМС был вынужден провести повторную ЭКМП, однако и акты этой реэкспертизы клиника подписала только с протоколами разногласий. Тем не менее, ТФОМС принял решение о том, что претензия клиники была необоснованной. По сути же ТФОМС признал, что СМО правильно отказалась оплачивать эту, якобы «дефектную», часть медицинской помощи.

Клиника оспорила решение ТФОМС в суд, который указал на следующее:

Эти нарушения, по мнению суда, носят неустранимый характер, а само решение ТФОМС как ненормативный правовой акт является необоснованным и принятым с отступлением от процедуры. Значит, спорное решение ТФОМС подлежит отмене.

Верховный Суд РФ, изучивший обстоятельства дела по жалобе ТФОМС, не усмотрел оснований для его пересмотра и отказал в передаче дела в Судебная коллегия по экономическим спорам ВС РФ.

Источник

Реэкспертиза омс что это

от 25 сентября 2020 года N 421

Об утверждении Порядка проведения повторного медико-экономического контроля

____________________________________________________________________
Утратил силу с 01.01.2021 на основании Приказа ТФОМС Калининградской области от 29.01.2021 N 52.
____________________________________________________________________

1. Утвердить Порядок проведения повторного медико-экономического контроля согласно приложению к настоящему приказу.

2. Отделу информационного обеспечения (Косых Е.Е.) для реализации Порядка проведения повторного медико-экономического контроля обеспечить доработку программного продукта ТФОМС в максимально короткие сроки.

3. Административно-хозяйственному отделу (Кривошеев В.Н.) довести настоящий приказ до сведения страховых медицинских организаций.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора Будину И.В.

Приложение
к Приказу
Территориального фонда ОМС
Калининградской области
от 25 сентября 2020 г. N 421

ПОРЯДОК проведения повторного медико-экономического контроля

Основными задачами повторного МЭК являются:

— выявление фактов нарушений в организации МЭК со стороны СМО;

Повторный МЭК может проводиться в плановом и внеплановом порядке, в том числе в рамках проверки деятельности СМО, по претензии МО, а также по другим обоснованным причинам.

Повторный МЭК может быть проведен за любой период текущего года, а также года, предшествующего текущему.

Повторный МЭК проводится в автоматизированном режиме работниками отдела планирования и финансовых расчетов ТФОМС Калининградской области.

Перечень проверок, используемых при проведении повторного МЭК, приведен в приложении N 1 к настоящему Порядку.

Повторный МЭК проводится на основании соответствующего приказа ТФОМС, в котором указываются тип проводимого повторного МЭК (плановый/внеплановый), наименование СМО, наименование МО, проверяемый период, объем реестров, подвергаемых повторному МЭК, метод отбора (сплошной или выборочный с указанием критериев отбора).

Проект приказа о проведении повторного МЭК подготавливается отделом планирования и финансовых расчетов и направляется на подпись директору ТФОМС. В течение двух рабочих дней после подписания копия приказа о повторном МЭК направляется в СМО.

Результаты повторного МЭК сравниваются с результатами МЭК СМО. В случае выявления расхождений результатов повторного МЭК с результатами МЭК СМО отделом планирования и финансовых расчетов формируется акт повторного МЭК (приложение N 2 к настоящему Порядку). Выявленные случаи нарушений при проведении повторного МЭК с кодом дефекта, отличным от кода дефекта МЭК СМО, по которым СМО было отказано в оплате медицинской помощи, в акт повторного МЭК не включаются.

Акт повторного МЭК распечатывается в двух экземплярах, подписывается директором (заместителем директора) ТФОМС Калининградской области и в течение трех рабочих дней направляется в СМО с сопроводительным письмом.

СМО в течение 10 рабочих дней с даты получения акта повторного МЭК подписывает акт повторного МЭК, один подписанный экземпляр возвращает в ТФОМС, второй экземпляр оставляет у себя.

СМО в течение 10 рабочих дней с даты получения акта повторного МЭК вправе направить в адрес ТФОМС возражения на акт повторного МЭК.

При поступлении возражений СМО на акт повторного МЭК отдел планирования и финансовых расчетов в течение 5 рабочих дней рассматривает возражения. Информацию об обоснованности или необоснованности возражений начальник отдела планирования и финансовых расчетов доводит до директора (заместителя директора). Результаты рассмотрения возражений оформляются письмом и направляются отделом планирования и финансовых расчетов в СМО в течение двух рабочих с момента вынесения решения о признании возражений СМО обоснованными или необоснованными.

После проведения повторного МЭК в базе данных ТФОМС Калининградской области ставится отметка, препятствующая последующей загрузке результатов МЭК, МЭЭ, ЭКМП СМО по данным случаям. Объемы МЭЭ, ЭКМП, проведенных СМО по данным случаям, не загруженные в базу данных, не учитываются в объеме проведенного СМО контроля.

В случае выявления при проведении повторного МЭК нарушений, не выявленных СМО в ходе МЭК, СМО утрачивает право использования мер, применяемых к МО по своевременно не обнаруженному дефекту.

Информация о выявленных в ходе повторного МЭК нарушениях направляется для сведения в МО, в которой выявлены данные нарушения.

К СМО применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Приложение N 1
к Порядку проведения повторного
медико-экономического контроля

ПЕРЕЧЕНЬ проверок, используемых при проведении повторного МЭК

Наименование проверки МЭК

Расшифровка кода дефекта

Проверки, связанные с оформлением и предъявлением на плату счетов и реестров счетов

наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета

сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов

наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение

некорректное заполнение полей реестров счетов

заявленная сумма по позиции реестра счетов некорректна (содержит арифметическую ошибку)

дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты

Проверки, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному в другой страховой медицинской организации

введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.)

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации

наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах

включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащих страхованию по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации

Проверки, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования

включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования

предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования

включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)

Проверки, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении

Проверки, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности

включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации

предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности

предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)

Проверка на включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи

включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи

Проверки, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи

позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)

дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре

стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией

стоимость медицинской услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты медицинской помощи, оказанной амбулаторно, на прикрепленное население, застрахованное в системе обязательного медицинского страхования

включение в реестр счетов медицинской помощи:

— амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях);

— дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)

включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения

Проверка на отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом

отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом

Приложение N 2
к Порядку проведения повторного
медико-экономического контроля

АКТ ПОВТОРНОГО МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

Номер акта _____________ Дата акта _____________

Наименование СМО __________________________________________________________

Наименование МО ___________________________________________________________

Номер реестра счетов _________________ за период с __________ по __________

Источник

Реэкспертиза омс что это

Часть 1. По срокам проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, принятия решений и принимаемых мер по результатам контроля.

Вопрос 1. Как установить сроки проведения медико-экономического контроля? Подробнее >>

Вопрос 2. Как установить сроки проведения медико-экономической экспертизы? На основании чего осуществляется отбор для плановой медико-экономической экспертизы? Подробнее >>

Вопрос 3. В каких случаях плановая медико-экономическая экспертиза может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату? Подробнее >>

Вопрос 4. Возможно ли в срок 1 месяц организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи с учетом проведения медико-экономического контроля, запроса первичной медицинской документации, участия эксперта качества медицинской помощи, согласования результатов с медицинской организацией? Подробнее >>

Вопрос 5. Есть ли ограничения в сроках целевой экспертизы качества медицинской помощи по поводам, указанным в пункте 26 Порядка, и не приведет ли к затягиванию сроков экспертизы качества медицинской помощи до бесконечности выполнение требований абзаца 3 указанного пункта. Подробнее >>

Вопрос 6. Какой страховой медицинской организацией проводятся мероприятия по жалобам застрахованных лиц на качество медицинской помощи в предшествующие периоды времени, например, 1-2 года назад от момента получения жалобы? Подробнее >>

Вопрос 7. Как «стыкуются» сроки в пунктах Порядка 44 и 45? Подробнее >>

Вопрос 8. Каков механизм запроса первичной медицинской документации в медицинской организации для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, и какова форма запроса? Подробнее >>

Вопрос 9. Что делать в тех случаях, когда в установленные пунктом 58 Порядка сроки медицинская организация не возвращает в страховую медицинскую организацию\территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанные акты? Подробнее >>

Вопрос 10. Почему не предусмотрено предварительное согласование результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующими актами, между руководителями медицинской организации и страховой медицинской организации? Подробнее >>

Вопрос 1. Как установить сроки проведения медико-экономического контроля?

Ответ: Установление сроков проведения медико-экономического контроля, который должен проводиться непрерывно, является ограничительной мерой. Наверх

Вопрос 2. Как установить сроки проведения медико-экономической экспертизы? На основании чего осуществляется отбор для плановой медико-экономической экспертизы?

Ответ: Сроки проведения целевой медико-экономической экспертизы обусловлены сроками выявления поводов для нее, предусмотренных пунктом 14 Порядка:

б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Отбор для плановой медико-экономической экспертизы проводится на основании пункта 17 Порядка. Наверх

Вопрос 3. В каких случаях плановая медико-экономическая экспертиза может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату?

Ответ: В соответствии с пунктом 15 Порядка плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на основании проведенного медико-экономического контроля.

Поэтому страховая медицинская организация и / или территориальный фонд могут принять решение о проведении плановой медико-экономической экспертизы в медицинской организации, где чаще всего распространено данное явление (дефект, нарушение), в течение года после оказания медицинской помощи застрахованному лицу, что и подразумевает формулировка «в иных случаях». Наверх

Вопрос 4. Возможно ли в срок 1 месяц организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи с учетом проведения медико-экономического контроля, запроса первичной медицинской документации, участия эксперта качества медицинской помощи, согласования результатов с медицинской организацией?

Прямая связь (зависимость) между проведением (или последовательностью проведения) медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования не установлена.

Порядком предусмотрено обсуждение с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительных результатов экспертизы качества медицинской помощи (пункт 83), что подчеркивает общую направленность мероприятий по контролю на улучшение качества оказываемой в сфере обязательного медицинского страхования медицинской помощи. Согласование результатов экспертизы не регламентировано и не требуется.

Существующая нормативная правовая база позволяет в достаточное мере однозначно оценить качество оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и при необходимости применить к медицинской организации меры экономического воздействия. Наверх

Вопрос 5. Есть ли ограничения в сроках целевой экспертизы качества медицинской помощи по поводам, указанным в пункте 26 Порядка, и не приведет ли к затягиванию сроков экспертизы качества медицинской помощи до бесконечности выполнение требований абзаца 3 указанного пункта?

Ответ: Затягивание сроков вплоть до бесконечности» возможно при невыполнении территориальным фондом задач, возложенных на него пунктом 6.3 главы II Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 № 15н: «Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования».

Кроме того, в пункте 26 Порядка говорится и о случаях, когда не только по жалобе застрахованного лица, а например, при проведении проверки территориальным фондом появляется необходимость проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи и после одного года. Наверх

Вопрос 6. Какой страховой медицинской организацией проводятся мероприятия по жалобам застрахованных лиц на качество медицинской помощи в предшествующие периоды времени, например, 1-2 года назад от момента получения жалобы?

Ответ: Мероприятия, в том числе целевую экспертизу качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, действия по защите его прав проводит страховая медицинская организация, в которой застрахованное лицо застраховано на момент поступления жалобы. Наверх

Вопрос 7. Как «стыкуются» сроки в пунктах Порядка 44 и 45?

Ответ: В соответствии с пунктом 44 Порядка территориальный фонд направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения. На основании пункта 45 Порядка страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Таким образом, при отсутствии согласия медицинской организации и страховой медицинской организации с результатами проведенной реэкспертизы срок направления в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанного акта с протоколом разногласий составляет не более 10 рабочих дней с даты получения акта. При согласии медицинской организации и страховой медицинской организации с результатами проведенной реэкспертизы указанный выше срок составляет 20 рабочих дней. Наверх

Вопрос 8. Каков механизм запроса первичной медицинской документации в медицинской организации для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, и какова форма запроса?

Ответ: Необходимости в форме запроса нет, так как обязанность медицинской организации предоставлять необходимую для контроля документацию предусмотрена Законом (пункт 3 части 2 статьи 20). Наверх

Вопрос 9. Что делать в тех случаях, когда в установленные пунктом 58 Порядка сроки медицинская организация не возвращает в страховую медицинскую организацию\ территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанные акты?

Ответ: В случаях, когда в установленные сроки медицинская организация не возвращает в страховую медицинскую организацию / территориальный фонд обязательного медицинского страхования акты, подписанные руководством медицинской организации, делается вывод об отсутствии у медицинской организации намерений в установленные сроки оспаривать какие-либо выводы, оформленные актом, в том числе санкции за выявленные нарушения.

Пунктом 4.12 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010 г. № 1184н, установлена обязанность медицинской организации проводить сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета СМО, в том числе по результатам актов медико-экономического контроля, актов медико-экономической экспертизы, актов экспертизы качества медицинской помощи. Наверх

Вопрос 10. Почему не предусмотрено предварительное согласование результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующими актами, между руководителями медицинской организации и страховой медицинской организации?

Ответ: Нормативное регулирование в сфере обязательного медицинского страхования определяет единообразное исполнение субъектами и участниками обязательного медицинского страхования нормативных правовых актов, в том числе Порядка.

Одной из целей контроля в соответствии с пунктом 5.3. Порядка является предупреждение дефектов медицинской помощи, в том числе в результате невыполнения и\или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и\или стандартов медицинской помощи.

В настоящее время существует нормативная правовая база, позволяющая в достаточное мере однозначно оценить качество оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и при необходимости применить к медицинской организации меры экономического воздействия, имеющие большую эффективность, чем разъяснения и предварительные согласования.

Многократная пересылка актов и других документов займет рабочее время работников медицинских и страховых медицинских организаций, территориальных фондов и не улучшит качество оказанной медицинской помощи. Наверх

Источник

Реэкспертиза омс что это

Медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи:

Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи составляет не менее:

В случае если количество поданных на оплату случаев оказания медицинской помощи по условиям оказания (амбулаторно, стационарно, вне медицинской организации) в отчетном месяце увеличилось на десять процентов по сравнению с предыдущим месяцем и (или) аналогичным периодом предыдущего календарного года, территориальный фонд поручает страховой медицинской организации проведение тематической экспертизы качества медицинской помощи по соответствующей нозологической форме в медицинской организации. Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи составляет от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи не менее:

При оказании медицинской помощи по рекомендациям медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов экспертиза качества медицинской помощи проводится ежемесячно в объеме не менее семидесяти процентов от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи с применением указанных в настоящем пункте телемедицинских консультаций/консилиумов.

Целевые медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи: Целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях:

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях:

Мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях:

Реэкспертизы по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи: ТФОМС ЛО в соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п. 53-69 раздела VI Порядка контроля путем проведения реэкспертиз по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи проводится контроль за деятельностью СМО.

Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с п.60 настоящего Порядка, и составляет:

В течение календарного года реэкспертиза проводится по принятым всеми страховыми медицинскими организациями к оплате случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.

Источник