Рентген грудной клетки в двух проекциях что показывает
Флюорография, рентген или КТ легких: чем отличаются и какой метод выбрать?
Лучевая диагностика
Лучевая диагностика объединяет различные методы получения изображения в диагностических целях на основе использования различных видов излучения: это флюорография, традиционное рентгенологическое исследование, компьютерная томография, ангиография. Методы рентгенодиагностики являются основой для диагностики травматических повреждений и заболеваний скелета, болезней легких, пищеварительного тракта.
Было определено, что разные ткани поглощают рентгеновские лучи с разной интенсивностью, поэтому на рентгеновской пленке (а сегодня – еще и на экране монитора приборов) получаются изображения с разной степенью окраски – от белого до черного. Чем плотнее ткань, тем она светлее на снимках. Таким образом, можно получить представление о структурах тела, костях, мягких тканях, определить объемные образования, полости и многие другие патологии.
Рентгенография
Рентгенография – метод рентгеновского исследования, при котором изображение исследуемого объекта получают на пленке или на специальных цифровых устройствах (цифровая рентгенография).
Она является самым доступным методом исследования.
Как работает флюорография легких
Сегодня флюорография применяется для того, чтобы получить двухмерный снимок грудной клетки, преимущественно оценивается состояние легких. В основном, применяется как скрининговый метод обследования – доступный в любой поликлинике и недорогой, быстрый в исполнении.
Что общего и чем отличаются рентген от флюорографии
Оба метода дают возможность получить только двухмерные снимки за счет рентгеновского излучения, используются для исследования грудной клетки и легочной ткани, их возможности зависят от имеющегося в клинике аппарата.
Чем старее аппаратура, тем больше доза облучения рентгена и флюорографии, хуже качество снимка. На старых аналоговых флюорографах можно получить снимки меньшего размера и качества, чем на рентгеновских. На новых цифровых аппаратах нет разницы между рентгеном и флюорографией при выявлении туберкулеза, пневмонии ни по облучению, ни по качеству снимка.
Есть и отличия в зоне обследования. Флюорографическое исследование позволяет оценить проблемы только в области грудной клетки (его выполняют на специальном аппарате), при рентгенографии исследуются различные части тела, используя стационарные и иногда даже мобильные аппараты.
Если оценивать – что лучше, рентген позволяет выполнить снимки в нестандартных проекциях, с захватом соседних областей. Поэтому, при подозрениях на серьезные патологии, бывает так, что пациента после флюорографии отправляют на рентген.
Как делают КТ легких
Компьютерная томография – это тоже рентгенологический метод исследования, в ходе которого выполняется серия послойных снимков тела в поперечном сечении. Компьютерная программа объединяет данные всех этих снимков в трехмерную модель, которая отображается на мониторе.
Сразу уточним, чем еще, кроме трехмерного снимка, отличается рентген от КТ. Такое исследование более детальное и информативное, чем плоский снимок, но и доза облучения больше. Чем новее оборудование, тем лучше программа обрабатывает данные, и для создания снимка требуется меньшая доза облучения. При выявлении некоторых патологий легких, сердца, других органов грудной клетки, стандартная рентгенография не покажет всех изменений. Так, например, при диагностике коронавируса, выбирая, какой метод использовать – рентген легких или КТ, врачи однозначно проводят томографию. Только она может показать типичные изменения, вызванные этим вирусом в легких. На стандартных снимках пневмонии может быть не видно.
Насколько опасен рентген?
Отвечая на вопросы о том, что вреднее, опаснее и информативнее, нужно исходить из предполагаемого диагноза и поставленных целей. В целом томография вреднее, она дает большую лучевую нагрузку, но при этом и её результаты дают максимум важной информации. Это избавляет от необходимости проводить дополнительные снимки в других проекциях, повторять процедуру.
Еще один важный момент – можно ли делать рентген после флюорографии или вместо нее. Если речь идет о диагностике туберкулеза, врачи допускают использование либо того, либо другого метода. Поэтому выполнить можно любое из исследований, их диагностические возможности в современных условиях примерно равны.
Как делают рентген или КТ легких детям
Важно уточнить особенности лучевых исследований в детском возрасте. Первый вопрос – с какого возраста проводится флюорография детям.
Согласно Приказу Минздрава РФ от 21.03.2017 N 124Н можно делать флюорографию детям старше 15 лет. Всем детям младше этого возраста, вне зависимости от показаний, данный вид диагностики не проводится. Если возникает необходимость в обследовании легких на предмет выявления туберкулезного поражения, проводится только рентгеновское обследование. Оно по показаниям допустимо у детей с рождения.
КТ можно делать детям с рождения, но для этого нужны четкие и обоснованные показания. Это такие патологии, которые нельзя подтвердить другим методом. Но важно подчеркнуть, что в возрасте до 6-7 лет, пока ребенку сложно длительное время лежать неподвижно, не плакать и не капризничать, томографию проводят под наркозом или медикаментозным сном.
Когда нужно и не нужно выполнять
Учитывая тот факт, что любые методы рентгеновского исследования – это лучевая нагрузка, для выполнения этих видов диагностики должны быть четкие обоснования и показания. Это справедливо как для взрослых, так и для детей.
Если это подозрение на пневмонию, туберкулезный процесс, абсцессы легкого, травмы грудной клетки, пороки развития, опухолевые процессы, требующие оперативного лечения – эти методы обоснованы и необходимы для постановки правильного диагноза и разработки наиболее оптимальной схемы лечения.
Нельзя проводить рентген и тем более томографию в профилактических целях, в тех случаях, когда диагноз можно определить без лучевых вмешательств.
Рентген грудной клетки в двух проекциях что показывает
а) Расстояние «источник-приемник изображения». Поскольку при исследовании органов грудной клетки сердце располагается на большом расстоянии от ПИ (РО-ПИ), то, чтобы уменьшить выраженность проекционного увеличения сердца и улучшить детализацию легких, расстояние «источник-приемник изображения» (РИПИ) должно составлять 183 см.
б) Легочный рисунок. Легочный рисунок образован сосудами, распределенными по всему легкому. Его изменение может указывать на развитие патологического состояния. Для визуализации легочного рисунка при рентгенографии органов грудной клетки необходимо, чтобы легкие были полностью расправлены. Если пациент способен выполнять указания, то для максимального расширения легких, следует попросить пациента сделать два глубоких вдоха, и на высоте второго вдоха выполнить экспозицию.
Если пациент находится в бессознательном состоянии, для экспозиции во время глубокого вдоха необходимо следить за дыхательными движениями грудной клетки.
в) Искусственная вентиляция легких. При искусственной вентиляции легких момент их максимального расширения определяется по манометру вентилятора. Экспозицию следует выполнить, когда цифровая шкала или стрелка манометра достигнет максимального значения. При высокочастотной вентиляции легких экспозицию можно выполнить в любое время, поскольку такой тип вентиляции позволяет поддерживать давление воздуха на одном уровне без больших колебаний объема легких.
г) Патологические состояния, влияющие на визуализацию легочного рисунка:
1. Пневмоторакс и пневмонэктомия. Пневмоторакс (рис. 1) или пневмонэктомия (рис. 2) характеризуются отсутствием легочного рисунка, в то время как его обогащение может свидетельствовать о фиброзе, интерстициальном или альвеолярном отеке или компрессии легочной ткани. При подозрении на пневмоторакс следует уменьшить значение кВ на 8% относительно стандартного (см. таблицу ниже).
РИСУНОК 1 Рентгенограмма органов грудной клетки в ЗП проекции: пневмоторакс. 
РИСУНОК 2 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекци: последствия правосторонней пневмонэктомии. 
РИСУНОК 3 Рентгенограмма органов грудной клетки в ЗП проекции: последствия правосторонней пневмонэктомии. Активирована правая камера АКЭ.
При пневмонэктомии камеру автоматического контроля экспозиции (АКЭ) следует выбирать так, чтобы она располагалась не под удаленным легким, иначе оставшееся легкое на изображении будет сатурировано (рис. 3).
РИСУНОК 4 Рентгенограммы органов грудной клетки в ЗП и боковой проекциях: правосторонний плевральный выпот.
2. Плевральный выпот. Для точного отображения уровней жидкости при подозрении на плевральный выпот, рентгенографию органов грудной клетки выполняют горизонтальным пучком излучения в вертикальном положении пациента. Благодаря этому воздух поднимается, а жидкость под воздействием силы тяжести занимает наиболее низкое положение, что приводит к визуализации границы между воздухом и жидкостью. В месте скопления более плотной жидкости яркость изображения будет выше, а легочный рисунок будет отсутствовать (рис. 4).
Если пациент занимает полусидячее положение, то уровень жидкости будет располагаться косо, как в наклоненном кувшине. Чтобы в таком положении правильно отобразить уровень жидкости, центральный луч (ЦЛ) должен быть направлен горизонтально, пусть это и приведет к проекционному укорочению грудной клетки в передне-задней (ПЗ) и заднепередней (ЗП) проекциях. Когда пациент лежит на спине, жидкость равномерно распределяется по всему легочному полю, что препятствует визуализации уровня жидкости в ПЗ проекции, поскольку пучок излучения направлен не горизонтально.
При подозрении на плевральный выпот увеличьте значение мАс на 35% относительно стандартного (см. таблицу выше).
РИСУНОК 5 Рентгенограмма органов грудной клетки в ЗП проекции: свободный интраперитонеальный газ.
3. Свободный интраперитонеальный газ. Помимо рентгенографии органов брюшной полости в ПЗ проекции в вертикальном положении и лежа на левом боку, выявить свободный интраперитонеальный (в брюшной полости) газ можно при рентгенографии органов грудной клетки в вертикальном положении, поскольку на рентгенограмме газ будет прилежать к диафрагме (рис. 5). Чтобы увидеть интраперитонеальный газ, необходимо чтобы пациент находился в вертикальном положении, а ЦЛ был направлен горизонтально.
д) Устройства, провода и катетеры в области грудной клетки. Знание того, как должны располагать ся имплантируемые аппараты, трубки и провода в области грудной клетки, позволит правильно выполнить укладку, а также выявить некорректную установку этих приспособлений (таблице ниже). На рисунке 6 показано некорректное положение катетера, не доведенного до легочной артерии. Если рентгенография органов грудной клетки выполняется для оценки положения имплантируемых устройств, электродов или катетеров, то при выявлении отклонений рентгенолог долей незамедлительно уведомить лечащего врача.
РИСУНОК 7 Рентгенограммы органов грудной клетки в ЗП и боковой проекциях: трахеостомическая трубка.
1. Трахеостомия. Трахеостомией называют операцию по формированию отверстия в трахее, позволяющего проводить вентиляцию легких. Дистальный конец трахеосто-мической трубки должен располагаться в 2,5-7 см от бифуркации трахеи. Специально для оценки положения трахеостом ической трубки рентгенографию не выполняют, однако при наличии трахеостомы пациента следует перемещать осторожно, чтобы не сдвинуть трубку (рис. 7).
РИСУНОК 8 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекции: правильное положение ЭТТ и ЦБК. 
РИСУНОК 9 Рентгенограмма органов грудной клетки новорожденного в ПЗ проекции: правильное положение ЭТТ.
2. Эндотрахеалъная трубка (ЭТТ) представляет собой крупную толстостенную трубку из жесткого пластика, вводимую через нос или рот в трахею для восстановления проводимости дыхательных путей, вентиляции легких и аспирации. У взрослых дистальный конец ЭТТ должен располагаться на 2,5-7 см выше бифуркации трахеи (рис. 8).
У новорожденных дистальный конец ЭТТ должен находиться между верхней апертурой грудной клетки и бифуркацией трахеи, расположенной на уровне Th4 (рис. 9). Поскольку у новорожденных расстояние между верхней апертурой и бифуркацией трахеи минимально, то смещение трубки даже на несколько миллиметров может сыграть критическую роль.
Если рентгенография выполняется для оценки положения ЭТТ, то голова пациента должна быть повернута лицом вперед, а шейные позвонки должны занимать нейтральное положение. При ротации головы и сгибании или разгибании шейного отдела позвоночника конец ЭТТ может смещаться вверх и вниз приблизительно на 2 см, вследствие чего сложно сказать, занимает ли трубка правильное положение. Если трубка располагается слишком высоко, она может попасть в пищевод, а если слишком низко — в правый главный бронх, что приведет к гипервентиляции правого легкого и спадению левого легкого.
Чтобы оценить правильность положения ЭТТ, необходима адекватная пенетрация рентгеновским излучением верхнего отдела средостения. При этом верхняя граница коллимированного поля должна достигать нижней губы, чтобы в поле зрения попали верхние дыхательные пути.
РИСУНОК 10 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекции: правильное положение двух плевральных дренажных трубок. 
РИСУНОК 11 Рентгенограмма органов грудной клетки грудного ребенка в ПЗ проекции: правильное положение плевральных дренажных трубок с обеих сторон.
3. Плевральная дренажная трубка имеет толстые стенки и диаметр 1,25 см. Она используется для удаления жидкости или воздуха из плевральной полости, которые могут привести к ателектазу (спадению легкого). Для удаления воздуха (например, при пневмотораксе) трубку располагают в передней части плевральной полости на уровне середины ключицы (рис. 10 и 11). Для удаления жидкости (например, при гемотораксе или плевральном выпоте) трубку помещают ла-терально в плевральной полости на уровне пятого или шестого межреберного промежутка.
Отверстия сбоку трубки на рентгенограмме видны как промежутки в рентгеноконтрастной идентификационной линии, нанесенной на трубку. На качественной рентгенограмме органов грудной клетки такие отверстия хорошо видны, что позволяет оценить правильность положения плевральной дренажной трубки.
РИСУНОК 12 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекции: правильное положение ЦВК. 
РИСУНОК 13 Рентгенограмма органов грудной клетки новорожденного в ПЗ проекции: правильное положение ЦВК.
4. Центральный венозный катетер (ЦВК) представляет собой тонкий (2-3 мм) рентгеноконтрастный катетер, используемый для инфузии веществ, слишком токсичных для введения через периферические вены, например, при химиотерапии, полном парентеральном питании, диализе, переливании крови, а также для измерения центрального венозного давления. Введение ЦВК осуществляется обычно через подключичную или яремную вену в верхнюю полую вену приблизительно на 2,5 см выше перехода в правое предсердие (рис. 12 и 13).
Если рентгенография органов грудной клетки выполняется для оценки положения ЦВК, то на рентгенограмме должны визуализироваться как сам ЦВК, так и возможные изменения в легком, которые могут возникнуть при перфорации легочной ткани катетером (пневмоторакс или гемоторакс).
РИСУНОК 6 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекции: неправильное положение катетера легочной артерии. 
РИСУНОК 14 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекции: правильное положение катетера легочной артерии.
5. Катетер легочной артерии (катетер Свана-Ганца) похож на ЦВК, но имеет большую длину. Он используется для измерения сердечного выброса и давления в предсердиях и легочной артерии. Эти измерения используются в диагностике желудочковой недостаточности и для оценки влияния на функцию сердца определенных препаратов и нагрузки. Катетер легочной артерии вводится через подключичную, внутреннюю или наружную яремную или бедренную вену и продвигается через правое предсердие в легочную артерию (рис. 14).
Для оценки положения катетера легочной артерии на рентгенограмме должны быть видны как сам катетер, так и структуры средостения.
6. Катетер пупочной артерии. Катетер пупочной артерии (КПА) можно увидеть только у новорожденных, поскольку у грудных детей старшего возраста пуповина пересыхает и отделяется. Применяется КПА для измерения насыщения крови кислородом. Оптимальное расположение КПА в среднегрудном отделе аорты (Th6-Th9) или ниже уровня отхождения почечных артерий (приблизительно L1-L2). В боковой проекции КПА виден сзади вблизи тел позвонков, поскольку проходит внутри аорты.
РИСУНОК 15 Рентгенограммы органов грудной клетки и органов брюшной полости новорожденного в ПЗ проекции: правильное положение катетера пупочной вены (КПВ).
7. Катетер пупочной вены. Катетер пупочной вены (КПВ) можно визуализировать только у новорожденных, поскольку у грудных детей старшего возраста пуповина пересыхает и отделяется. Применяется КПВ для введения жидкости и препаратов, и проходит вперед и вверх до уровня сердца. Оптимальное расположение КПВ в месте соединения правого предсердия и нижней полой вены (рис. 15).
РИСУНОК 16 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекции: правильное положение кардиостимулятора и оптимальная пенетрация сердца рентгеновским излучением. 
РИСУНОК 17 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекции: правильное положение кардиостимулятора, но недостаточная пенетрация сердца рентгеновским излучением. 
РИСУНОК 18 Рентгенограмма органов грудной клетки в боковой проекции: правильное положение кардиостимулятора и руки. Исследование было проведено в течение 24 часов после установки кардиостимулятора.
8. Кардиостимулятор. Кардиостимулятор применяется для регуляции частоты и ритма сердечных сокращений путем подачи электрического сигнала в заданное время. Внутренний кардиостимулятор имплантируется в подкожно-жировую клетчатку передней грудной стенки под ключицей, а его электроды вводятся в правое предсердие или правый желудочек. На рентгенограмме в ЗП или ПЗ проекции кардиостимулятор обычно визуализируется латераль-но, а электроды видны в тени сердца (рис. 16).
Для оценки правильности положения кардиостимулятора, на рентгенограмме на фоне структур средостения должны визуализироваться электроды.
Сравните пенетрацию рентгеновским излучением сердца и визуализацию концов электродов на рентгенограммах органов грудной клетки в ЗП проекции, представленных на рисунках 16 и 17. Рентгенограмма на рисунке 16 является оптимальной.
Поскольку кардиостимулятор внедряется в верхний отдел грудной клетки, следует с осторожностью поднимать руку пациента, если рентгенография выполняется в течение 24 часов после установки кардиостимулятора, так как кардиостимулятор и электроды могут сместиться (рис. 18).
РИСУНОК 19 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекции: правильное положение ИКД и катетера легочной артерии.
9. Автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) внедряется в переднюю грудную стенку, и, как и в случае с кардиостимулятором, его электроды вводятся в правое предсердие или правый желудочек. Аппарат позволяет выявить аритмию, а затем подать электрический стимул, чтобы восстановить ритм. На рентгенограмме в ЗП или ПЗ проекции ИКД обычно визуализируется латераль-но, а электроды — в тени сердца (рис. 19).
РИСУНОК 20 Рентгенограмма органов грудной клетки в ПЗ проекции. Внешние провода монитора не были сдвинуты, вследствие чего накладываются на легочные поля.
10. Трубки и провода внешних мониторирующих устройств. Все трубки и провода от внешних мониторирующих устройств должны быть убраны или сдвинуты за пределы легочного поля. Также это относится к трубкам подачи кислорода, электродам электрокардиографа, наружным частям назогастральных трубок, трубкам для энтерального питания, временным кардиостимуляторам и приспособлениям для телеметрии. Если этого не сделать, то трубки и провода могут закрыть собой важные детали легких (рис. 20).
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.7.2021
Рентгенография грудной клетки в 2-ух проекциях
Заполните форму, чтобы записаться сейчас
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях – наиболее распространенное и информативное диагностическое исследование. Выявляет патологические изменения грудной клетки, располагающихся в ней органов и близлежащих анатомических структур. Предполагает выполнение снимков в прямой и боковой проекции и проводится при необходимости уточнения диагноза в случае, если польза от рентгеновского обследования превышает возможные осложнения.
Показания к исследованию
Показаниями к проведению рентгенографии в двух проекциях является необходимость точного изучения морфологической картины легких, их функционального состояния, характера и амплитуды смещения диафрагмы, контрастности фона легких при дыхании. Процедура позволяет обнаружить скрыто протекающие воспалительные, опухолевые и дистрофические процессы, аномалии сердечно-сосудистой и бронхо-легочной системы. Рентгенографию в двух проекциях назначают при подозрении на следующие заболевания:
Также показаниями к проведению является контроль размещения сердечного катетера и электродов кардиостимулятора, общая слабость, стремительная потеря веса, длительный кашель, боли в спине и области легких.
Что выявляет обследование
Рентгенограмма в двух проекциях – переднезадней и боковой, помогает установить точную локализацию воспалительного процесса и очаги инфильтрации. На прямых рентгенограммах, проекции легочных сегментов определяются ориентировочно, тогда, как на боковых снимках при тех же условиях отчетливо визуализируются топографо-анатомические междолевые границы. Также специалист получает точную информацию о состоянии органов средостения, размерах сердца и его положения в грудной клетке. Дифференциальной диагностике способствует оценка дополнительных признаков, таких как объем легочной ткани, характеристика легочных полей и мягких тканей грудной стенки, воздушность бронхов, положение и структурность корней легких и куполов диафрагмы.