Риск втэо низкий что это значит
ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: КТО ВИНОВАТ И ЧТО ДЕЛАТЬ?
Венозные тромбоэмболические осложнения, к которым относятся: тромбоз глубоких вен, тромбоз подкожных вен, тромбофлебит и тромбоэмболия легочных артерий, на протяжении длительного времени являются важнейшей клинической проблемой.
По статистике, около 100 тысяч пациентов в РФ ежегодно погибают от внезапной тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоэмболия представлена тромбами, образующимися в просвете сосудов и разносящимися с потоком крови по организму. Чаще всего тромбы образуются в просвете вен нижних конечностей, а затем попадают в правую половину сердца и далее в артерии лёгких.
Механизм прижизненного образования тромбов внутри сосудов описывается триадой, открытой в 1856 году немецким морфологом Рудольфом Вирховым, которая включает в себя повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и повышение вязкости (свертывающей способности) крови.
Наиболее значимыми факторами для возникновения венозного тромбоза является гемодинамические нарушения (замедление кровотока) и гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови).
Вероятность венозного тромбоза увеличивается, в случае если у человека имеется врожденная или приобретенная тромбофилия, т.е. состояние, характеризующееся склонностью к тромбообразованию. С наличием тромбофилии могут быть связаны многие случаи “неожиданного” венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии (в частности, возникающие у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска). Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, т.е. те состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов, гормонального фона.
Поставить правильный диагноз, установить причину тромбоэмболических осложнений, определить тактику ведения после случившегося тромбоза или назначить тромбопрофилактику при имеющихся факторах риска, оценить риск тромботических событий перед началом приёма гормональной терапии, планируемых оперативных вмешательствах, сможет только специалист.
В ГАУ РО ОКДЦ работают врачи-гематологи, терапевты-гемостазиологи, прошедшие специальную подготовку по патологии свертывающей системы крови, в распоряжении которых имеется современная высококачественная лабораторная диагностика. Врачи центра патологии гемостаза могут определить тактику ведения пациента; подобрать соответствующую терапию; снизить риск возможных осложнений; определить необходимость лабораторного контроля эффективности терапии.
Специалисты Центра патологии гемостаза в ГАУ РО ОКДЦ помогут Вам, своевременно распознать нарушения в системе гемостаза и при необходимости подберут эффективное лечение, подходящее в каждом конкретном случае.
Татьяна Николаевна Абрамова,
врач-терапевт- гемостазиолог высшей категории.
тБЪДЕМ 3. рТПЖЙМБЛФЙЛБ чфьп
ч ОБУФПСЭЕЕ ЧТЕНС ПРФЙНБМШОЩН УМЕДХЕФ РТЙЪОБФШ РПДИПД, УПЗМБУОП ЛПФПТПНХ РТПЖЙМБЛФЙЛХ чфьп РТПЧПДСФ БВУПМАФОП ЧУЕН РБГЙЕОФБН. иБТБЛФЕТ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙИ НЕТ ПРТЕДЕМСЕФУС УФЕРЕОША ТЙУЛБ.
3.1. уФЕРЕОЙ ТЙУЛБ чфьп
пФОЕУЕОЙЕ РБГЙЕОФБ Л ЗТХРРЕ c ОЙЪЛЙН, ХНЕТЕООЩН ЙМЙ ЧЩУПЛЙН ТЙУЛПН РТПЧПДСФ У ЙУРПМШЪПЧБОЙЕН ТСДБ УЙУФЕН ПГЕОЛЙ УФБФХУБ РБГЙЕОФБ Й У ХЮЕФПН ИБТБЛФЕТБ РТЕДУФПСЭЕЗП МЕЮЕОЙС. пДОЙН ЙЪ ОБЙВПМЕЕ ХДПВОЩИ ЙОУФТХНЕОФПЧ ПРТЕДЕМЕОЙС ТЙУЛБ чфьп Ч ИЙТХТЗЙЙ УМХЦЙФ ЫЛБМБ Caprini (ФБВМ. 13).
фБВМЙГБ 13. ыЛБМБ ВБММШОПК ПГЕОЛЙ ЛМЙОЙЮЕУЛЙИ ИБТБЛФЕТЙУФЙЛ (РП Caprini)
| 1 ВБММ | 2 ВБММБ | 3 ВБММБ | 5 ВБММПЧ | |||
| 41—60 МЕФ | 61—74 ЗПДБ | >74 МЕФ | йОУХМШФ ( 25 ЛЗ/Н2 | вПМШЫБС ПФЛТЩФБС ПРЕТБГЙС (>50НЙО) | уЕНЕКОЩК БОБНОЕЪ чфьп | рЕТЕМПН ВЕДТБ, ЛПУФЕК ФБЪБ, ЗПМЕОЙ |
| пФЕЛ ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК | мБРБТПУЛПРЙЮЕУЛБС ПРЕТБГЙС (>45 НЙО) | мЕКДЕОУЛБС НХФБГЙС | фТБЧНБ УРЙООПЗП НПЪЗБ ( 3 УХФ) | чПМЮБОПЮОЩК БОФЙЛПБЗХМСОФ | — | |
| оЕЧЩОБЫЙЧБОЙЕ ВЕТЕНЕООПУФЙ Ч БОБНОЕЪЕ (2-3ФТЙНЕУФТ) | зЙРУПЧБС РПЧСЪЛБ | бОФЙФЕМБ Л ЛБТДЙПМЙРЙОХ | — | |||
| рТЙЕН ЬУФТПЗЕОПЧ/ЗЕУФБЗЕОПЧ | лБФЕФЕТ Ч ГЕОФТБМШОПК ЧЕОЕ | рПЧЩЫЕОЙЕ ХТПЧОС ЗПНПГЙУФЕЙОБ Ч РМБЪНЕ | — | |||
| уЕРУЙУ ( | 7-8 | вБТЙБФТЙЮЕУЛБС ИЙТХТЗЙС, ЗЙОЕЛПМПЗЙЮЕУЛЙЕ ПРЕТБГЙЙ (ПОЛПМПЗЙС), РОЕЧНПОЬЛФПНЙС, ЛТБОЙПФПНЙС, ФТБЧНБ ЗПМПЧОПЗП НПЪЗБ, ПРЕТБГЙЙ ОБ УРЙООПН НПЪЗЕ, ФСЦЕМБС ФТБЧНБ |
ч УЧСЪЙ У ПФУХФУФЧЙЕН РТЙОГЙРЙБМШОЩИ ТБЪМЙЮЙК Ч ЮБУФПФЕ чфьп Й ФБЛФЙЛЕ ЧЕДЕОЙС Й РТПЖЙМБЛФЙЛЙ РБГЙЕОФПЧ ОЙЪЛПЗП Й ПЮЕОШ ОЙЪЛПЗП ТЙУЛПЧ Ч ЛМЙОЙЮЕУЛПК РТБЛФЙЛЕ ГЕМЕУППВТБЪОП ПВЯЕДЙОЙФШ Ч ПДОХ ЗТХРРХ ОЙЪЛПК ЧЕТПСФОПУФЙ чфьп.
оБТСДХ УП ЫЛБМПК Caprini ВПМШЫПЕ РТБЛФЙЮЕУЛПЕ ЪОБЮЕОЙЕ ЙНЕЕФ УЙУФЕНБ ПГЕОЛЙ ТЙУЛБ У ЙУРПМШЪПЧБОЙЕН Ч ЛБЮЕУФЧЕ ПУОПЧОЩИ ЖБЛФПТПЧ ПВЯЕНБ, РТПДПМЦЙФЕМШОПУФЙ ПРЕТБФЙЧОПЗП МЕЮЕОЙС Й ЧПЪТБУФБ РБГЙЕОФБ (ФБВМ. 15).
фБВМЙГБ 15. уФЕРЕОЙ ТЙУЛБ чфьп
| уФЕРЕОШ ТЙУЛБ | иБТБЛФЕТЙУФЙЛБ РБГЙЕОФПЧ |
| хНЕТЕООБС | вПМШЫЙЕ ПРЕТБГЙЙ* Х РБГЙЕОФПЧ 40—60 МЕФ ВЕЪ ДПРПМОЙФЕМШОЩИ ЖБЛФПТПЧ ТЙУЛБ |
| вПМШЫЙЕ ЗЙОЕЛПМПЗЙЮЕУЛЙЕ ПРЕТБГЙЙ* Х РБГЙЕОФПЛ НПМПЦЕ 40 МЕФ ОБ ЖПОЕ ФЕТБРЙЙ ЬУФТПЗЕОБНЙ | |
| нБМЩЕ ПРЕТБГЙЙ* Х РБГЙЕОФПЧ УФБТЫЕ 60 МЕФ | |
| нБМЩЕ ПРЕТБГЙЙ* Х РБГЙЕОФПЧ 40—60 МЕФ У ЖБЛФПТБНЙ ТЙУЛБ | |
| йЪПМЙТПЧБООЩЕ РЕТЕМПНЩ ЛПУФЕК ЗПМЕОЙ | |
| тБЪТЩЧ УЧСЪПЛ Й УХИПЦЙМЙК ЗПМЕОЙ | |
| зПУРЙФБМЙЪБГЙС У ИТПОЙЮЕУЛПК УЕТДЕЮОПК ОЕДПУФБФПЮОПУФША III—IV ЖХОЛГЙПОБМШОПЗП ЛМБУУБ РП NYHA | |
| пУФТЩЕ ЙОЖЕЛГЙПООЩЕ ЙМЙ ЧПУРБМЙФЕМШОЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС, ФТЕВХАЭЙЕ РПУФЕМШОПЗП ТЕЦЙНБ | |
| пУФТЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС МЕЗЛЙИ У ДЩИБФЕМШОПК ОЕДПУФБФПЮОПУФША, ОЕ ФТЕВХАЭЙЕ ЙУЛХУУФЧЕООПК ЧЕОФЙМСГЙЙ МЕЗЛЙИ | |
| пЦПЗЙ РМПЭБДША ДП 20% РПЧЕТИОПУФЙ ФЕМБ | |
| фЕТНПЙОЗБМСГЙПООБС ФТБЧНБ II УФЕРЕОЙ | |
| чЩУПЛБС | уЕРУЙУ |
| оБМЙЮЙЕ ЧЕТЙЖЙГЙТПЧБООПК ФТПНВПЖЙМЙЙ | |
| вПМШЫЙЕ ПРЕТБГЙЙ* Х РБГЙЕОФПЧ УФБТЫЕ 60 МЕФ | |
| вПМШЫЙЕ ПРЕТБГЙЙ* Х РБГЙЕОФПЧ 40—60 МЕФ, ЙНЕАЭЙИ ДПРПМОЙФЕМШОЩЕ ЖБЛФПТЩ ТЙУЛБ чфьп (чфьп Ч БОБНОЕЪЕ, ТБЛ, ФТПНВПЖЙМЙЙ Й РТ.) | |
| ьОДПРТПФЕЪЙТПЧБОЙЕ ФБЪПВЕДТЕООПЗП Й ЛПМЕООПЗП УХУФБЧПЧ, ПРЕТБГЙЙ РТЙ РЕТЕМПНБИ ВЕДТБ | |
| фСЦЕМБС Й УПЮЕФБООБС ФТБЧНБ, РПЧТЕЦДЕОЙС УРЙООПЗП НПЪЗБ | |
| пЦПЗЙ РМПЭБДША ВПМЕЕ 20% РПЧЕТИОПУФЙ ФЕМБ | |
| фЕТНПЙОЗБМСГЙПООБС ФТБЧНБ III УФЕРЕОЙ | |
| пУМПЦОЕОЙС ПЦПЗПЧПК ВПМЕЪОЙ | |
| иЙНЙП-, ТЕОФЗЕОП- ЙМЙ ТБДЙПФЕТБРЙС Х РБГЙЕОФПЧ У ПОЛПМПЗЙЮЕУЛЙНЙ ЪБВПМЕЧБОЙСНЙ | |
| йЫЕНЙЮЕУЛЙК ЙОУХМШФ У РБТБМЙЮПН | |
| пУФТПЕ ЪБВПМЕЧБОЙЕ МЕЗЛЙИ У ДЩИБФЕМШОПК ОЕДПУФБФПЮОПУФША, ФТЕВХАЭЕЕ ЙУЛХУУФЧЕООПК ЧЕОФЙМСГЙЙ МЕЗЛЙИ |
рТЙНЕЮБОЙЕ. чП ЧУЕИ УМХЮБСИ ПРБУОПУФШ чфьп ХЧЕМЙЮЙЧБЕФУС РТЙ ОБМЙЮЙЙ ДПРПМОЙФЕМШОЩИ ЖБЛФПТПЧ ТЙУЛБ. * — УН. рТЙМПЦЕОЙЕ 2.
оЕИЙТХТЗЙЮЕУЛЙЕ ВПМШОЩЕ. рПДИПД Л ПГЕОЛЕ ТЙУЛБ чфьп Х ОЕИЙТХТЗЙЮЕУЛЙИ ВПМШОЩИ РТЕДУФБЧМЕО Ч рТЙМПЦЕОЙЙ 3.
3.2. уРПУПВЩ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп
бОФЙБЗТЕЗБОФЩ (БГЕФЙМУБМЙГЙМПЧБС ЛЙУМПФБ). рП ОЕЛПФПТЩН ДБООЩН, БГЕФЙМУБМЙГЙМПЧБС ЛЙУМПФБ УРПУПВУФЧХЕФ РТЕДПФЧТБЭЕОЙА чфьп. пДОБЛП УЧЙДЕФЕМШУФЧБ ЕЕ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛПК ЬЖЖЕЛФЙЧОПУФЙ ПЗТБОЙЮЕОЩ Й ОЕ УФПМШ ХВЕДЙФЕМШОЩ, ЛБЛ Х БОФЙЛПБЗХМСОФПЧ. лТПНЕ ФПЗП, ЕУФШ ПУОПЧБОЙС РПМБЗБФШ, ЮФП БГЕФЙМУБМЙГЙМПЧБС ЛЙУМПФБ ОЕ ЙНЕЕФ РТЕЙНХЭЕУФЧ РЕТЕД БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ Ч ВЕЪПРБУОПУФЙ. рПЬФПНХ, ИПФС РТЙНЕОЕОЙЕ БГЕФЙМУБМЙГЙМПЧПК ЛЙУМПФЩ ДМС РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп НПЦЕФ ПВУХЦДБФШУС Х ПФДЕМШОЩИ ВПМШОЩИ, Ч ВПМШЫЙОУФЧЕ УМХЮБЕЧ УМЕДХЕФ РТЕДРПЮЕУФШ БОФЙЛПБЗХМСОФЩ.
бОФЙЛПБЗХМСОФЩ ПВМБДБАФ ИПТПЫП ДПЛБЪБООПК РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛПК ЬЖЖЕЛФЙЧОПУФША Ч ТБЪМЙЮОЩИ ЛМЙОЙЮЕУЛЙИ УЙФХБГЙСИ РПЪЧПМСАФ ХНЕОШЫЙФШ ТЙУЛ ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ Й МЕЗПЮОПК ФТПНВПЬНВПМЙЙ РТЙНЕТОП ОБРПМПЧЙОХ Й ДПМЦОЩ РТЙНЕОСФШУС Х ЧУЕИ ВПМШОЩИ У РПЧЩЫЕООЩН ТЙУЛПН ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ, ОЕ ЙНЕАЭЙИ РТПФЙЧПРПЛБЪБОЙК. уМЕДХЕФ ЙУРПМШЪПЧБФШ РПДЛПЦОПЕ ЧЧЕДЕОЙЕ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙИ ДПЪ ожз, онз, ЖПОДБРБТЙОХЛУБ ОБФТЙС ЙМЙ бчл. лТПНЕ ФПЗП, Ч ФТБЧНБФПМПЗЙЙ Й ПТФПРЕДЙЙ ЧПЪНПЦЕО РТЙЕН ЧОХФТШ опбл (БРЙЛУБВБОБ, ДБВЙЗБФТБОБ, ЬФЕЛУЙМБФБ ЙМЙ ТЙЧБТПЛУБВБОБ).
нЕИБОЙЮЕУЛЙЕ УРПУПВЩ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ фзч ГЕМЕУППВТБЪОП ЙУРПМШЪПЧБФШ Х РБГЙЕОФПЧ МАВПК УФЕРЕОЙ ТЙУЛБ.
пУПВПЕ ЪОБЮЕОЙЕ НЕИБОЙЮЕУЛЙЕ УРПУПВЩ РТЙПВТЕФБАФ, ЛПЗДБ РТЙНЕОЕОЙЕ БОФЙЛПБЗХМСОФПЧ ОЕЧПЪНПЦОП ЙЪ-ЪБ ЧЩУПЛПЗП ТЙУЛБ ЛТПЧПФЕЮЕОЙК. х ВПМШОЩИ У ЧЩУПЛЙН ТЙУЛПН фзч ТБЪХНОП УПЮЕФБФШ ЙИ У БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ. уМЕДХЕФ ЙУРПМШЪПЧБФШ ЬМБУФЙЮОЩЕ ЮХМЛЙ, ПВЕУРЕЮЙЧБАЭЙЕ ПРФЙНБМШОПЕ ТБУРТЕДЕМЕОЙЕ УДБЧМЕОЙС ОБ ОЙЦОЙЕ ЛПОЕЮОПУФЙ (ЛПНРТЕУУЙПООЩК ФТЙЛПФБЦ — УН. рТЙМПЦЕОЙЕ 3), МЙВП ЙОУФТХНЕОФБМШОЩЕ УРПУПВЩ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ (РЕТЕНЕООБС РОЕЧНБФЙЮЕУЛБС ЛПНРТЕУУЙС ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК, Б Ч ОЕЛПФПТЩИ УМХЮБСИ ЧЕОПЪОЩК ОБУПУ ДМС УФПРЩ, ЬМЕЛФТПНЩЫЕЮОБС УФЙНХМСГЙС, УЙУФЕНЩ, ПВЕУРЕЮЙЧБАЭЙЕ УЗЙВБФЕМШОП-ТБЪЗЙВБФЕМШОЩЕ ДЧЙЦЕОЙС Ч ЗПМЕОПУФПРОЩИ УХУФБЧБИ).
тБООЕЕ РТЕЛТБЭЕОЙЕ РПУФЕМШОПЗП ТЕЦЙНБ СЧМСЕФУС ПДОЙН ЙЪ ХУМПЧЙК ХУРЕЫОПК РТПЖЙМБЛФЙЛЙ ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ Й ДПМЦОП РТБЛФЙЛПЧБФШУС ЧП ЧУЕИ УМХЮБСИ, ЛПЗДБ ЬФП ЧПЪНПЦОП. пДОБЛП Х ВПМШОЩИ У РПЧЩЫЕООЩН ТЙУЛПН ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ РПДПВОЩК РПДИПД ОЕ ДПМЦЕО ВЩФШ ЕДЙОУФЧЕООЩН УРПУПВПН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ, РПУЛПМШЛХ ОЕ ПВЕУРЕЮЙЧБЕФ ДПУФБФПЮОПК ЪБЭЙФЩ.
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике
Зачастую массивная ТЭЛА, летальность от которой колеблется от 0,1 до 5%, является первым проявлением бессимптомно протекающего острого флеботромбоза. Подобное течение тромбоза, по данным T.Hyers [1], в послеоперационном периоде отмечается у 80% больных. По данным патолого-анатомического отделения ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, массивная ТЭЛА после урологических, хирургических, гинекологических вмешательств выявляется в 7,1, 8,3 и 11,2% случаев соответственно. Кроме того, примерно половина больных с тромбозом подколенного или бедренно-подвздошного сегмента переносят бессимптомную легочную эмболию [2]. Неверифицированные тромбоэмболические осложнения угрожают возникновением в отдаленном периоде тяжелых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей и постэмболической легочной гипертензии, что негативно отражается на качестве жизни и требует существенных финансовых затрат на их лечение. В связи с этим вопросы профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических больных по-прежнему актуальны.
Из больших вмешательств, при которых чаще возникает тромбоз в системе нижней полой вены, выделяют: осложненную аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию желудка или кишечника по поводу заболеваний неопухолевой этиологии, кесарево сечение, ампутацию матки, удаление придатков, чреспузырную аденомэктомию, гипсовую иммобилизацию или остеосинтез переломов костей голени и др. Серьезной проблемой остается отсутствие должных профилактических мероприятий после оперативного родоразрешения.
Количество факторов, связанных с состоянием пациента и влияющих на частоту ВТЭО, огромно. К основным можно отнести: возраст, наличие в анамнезе онкологических заболеваний, эпизодов венозного тромбоза и легочной эмболии, длительный (4 дня и более) постельный режим, ожирение, варикозное расширение вен нижних конечностей, прием гормональных контрацептивов, наследственные либо приобретенные тромбофилические состояния. Нередко именно сопутствующая патология при прочих равных условиях существенно увеличивает риск появления острого венозного тромбоза. Например, в старшей возрастной группе, частота тромбоэмболических осложнений в 3-4 раза выше, чем у пациентов 40-50 лет. Тот факт, что оральные контрацептивы, увеличивая содержание фибриногена в плазме крови, а также таких факторов свертывания, как протромбин, VII, IX, X, XII, повышают риск тромбозов, не вызывает сомнения. Таким образом, пациенты могут быть разделены на группы с низким, умеренным или высоким риском возникновения венозного тромбоза. Выбор методов профилактики должен проводиться соответственно степеням риска.
Постулат о том, что осложнения легче предотвратить, чем лечить, общеизвестен. В связи с этим необходимо особо подчеркнуть, что предупредить развитие венозного тромбоза означает тем самым обезопасить пациента от угрожающей его жизни легочной эмболии. Согласно триаде Вирхова активация процесса свертывания крови происходит в результате изменения ее свойств (гиперкоагуляция), повреждения сосудистой стенки, замедления тока крови (стаз). Основой профилактики служат методы, направленные на коррекцию этих нарушений, предотвращение развития острого венозного тромбоза. Их подразделяют на медикаментозные (фармакологические) и физические (механические).
Физические методы профилактики должны быть использованы у всех без исключения больных в интра- и послеоперационном периоде вплоть до полной активизации. Они включают эластическую компрессию нижних конечностей и перемежающуюся пневмокомпрессию. При этом наблюдается уменьшение венозной емкости нижних конечностей, улучшение скоростных и вязкостных характеристик крови. Методы ускорения кровотока особенно эффективны у нейрохирургических больных, у пациентов с сочетанной травмой, когда проведение фармакопрофилактики равносильно «катастрофе» из-за риска геморрагических осложнений. Так, например, периоперационная переменная пневмокомпрессия в нейрохирургии снижает частоту развития венозного тромбоза с 22 до 7% [3]. Немаловажную роль играет и уровень компрессии, особенно у пациентов высокой степени риска. По данным A.Howard и соавт. (2004 г.), компрессия всей конечности снижает частоту развития тромбоза в 2,5 раза (см. таблицу). Не следует забывать, что одной из составляющих немедикаментозной профилактики ВТЭО служит максимальная и возможно более ранняя активизация больных, перенесших хирургические вмешательства. В этой связи необходимо отметить преимущества регионарной анестезии над общей в снижении частоты этих осложнений, особенно у травматологических и ортопедических больных.
Таблица. Влияние уровня компрессии на частоту возникновения послеоперационных тромбозов
| Длина компрессионного трикотажа | Частота возникновения венозного тромбоза | ||
| низкий риск, % | умеренный риск, % | высокий риск, % | |
| Компрессия до колена | 0 | 0 | 8,6 |
| Компрессия до паха | 0 | 0 | 3,2 |
D.Bergqvist и соавт. [5] продемонстрировал, что применение тинзапарина у экстренных хирургических больных снижает частоту возникновения флеботромбоза с 22 до 7,7%. A.Cyrkowicz (2002 г.) при использовании надропарина, выявил уменьшение частоты тромбоза глубоких вен нижних конечностей и легочной эмболии после различных гинекологических вмешательств с 3,01 и 0,22% до 1,12 и 0% соответственно. D.Bergqvist и соавт. [6] показали, что применение эноксапарина в сравнении с нефракционированным гепарином у пациентов, оперированных по поводу злокачественных новообразований, снижает частоту возникновения тромбоза с 17,6 до 14,4%. Надропарин в сочетании с градуированной компрессией нижних конечностей у нейрохирургических больных снижает риск тромбоза глубоких вен (проксимальных форм) с 26,3% (12%) до 18,7% (7%), без увеличения частоты больших геморрагических осложнений [7].
Таким образом, широкое использование в клинической практике низкомолекулярных гепаринов у пациентов умеренного и высокого риска развития ВТЭО считают необходимым и оправданным.
Предпринимаемый комплекс профилактических мероприятий должен не только соответствовать степени риска ВТЭО, но и быть экономически оправданным. В группе низкого риска тромбоэмболических осложнений достаточно осуществлять компрессию нижних конечностей, используя эластичный бинт или специальный компрессионный трикотаж. В остальных группах, наряду с ними также целесообразна переменная пневмокомпрессия. Фармакопрофилактика показана только тем пациентам, у которых существует умеренный либо высокий риск развития острого венозного тромбоза.
Заслуживают особого обсуждения клинические наблюдения, когда еще до предполагаемой операции обнаруживают тромбоз в системе нижней полой вены. Наиболее часто это наблюдается у пациентов травматологического профиля, у которых флеботромбоз развивается из-за длительного постельного режима. У 10% больных венозный тромбоз служит первым проявлением злокачественных новообразований любой локализации. Таким больным показана терапия лечебными дозами антикоагулянтов и решение вопроса о необходимости хирургической профилактики ТЭЛА, так как существует высокий риск легочной эмболии в интра- и послеоперационном периоде. Арсенал средств хирургической профилактики включает как прямые (пликация нижней полой вены), так и эндоваскулярные (имплантация временных либо постоянных моделей кава-фильтров) методы. Обычно из-за меньшей травматичности преимущество отдается эндоваскулярным методам профилактики. Когда предполагается операция на органах брюшной полости, одновременно с основным вмешательством может быть выполнена пликация нижней полой вены.
Следует отметить, что стратегия профилактики ВТЭО относится не только к хирургическим больным. Она предполагает использование комплекса мер у всех госпитальных больных, а в ряде случаев и амбулаторных. Исключение из практики зачастую формального подхода к методам профилактики, разработка и внедрение новых лекарственных средств, несомненно, позволит улучшить результаты.
Список использованной литературы
пУПВЕООПУФЙ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ ЧЕОПЪОЩИ ФТПНВПЬНВПМЙЮЕУЛЙИ ПУМПЦОЕОЙК (чфьп) Ч УЧСЪЙ У ВЕТЕНЕООПУФША Й ТПДБНЙ
3.6. пУПВЕООПУФЙ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп Ч УЧСЪЙ У ВЕТЕНЕООПУФША Й ТПДБНЙ
рТЙ ОБМЙЮЙЙ чфьп Ч БОБНОЕЪЕ, Б ФБЛЦЕ ОБУМЕДУФЧЕООПК ЙМЙ РТЙПВТЕФЕООПК ФТПНВПЖЙМЙЙ ТЙУЛ ТБЪЧЙФЙС чфьп РТЙ ВЕТЕНЕООПУФЙ ХЧЕМЙЮЙЧБЕФУС. вЕТЕНЕООПУФШ СЧМСЕФУС ЖБЛФПТПН ТЙУЛБ чфьп, ПДОБЛП Ч РТЕДЕМБИ 4—6 ОЕД РПУМЕ ТПДПЧ ПРБУОПУФШ фзч ЧЩЫЕ, ЮЕН ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ.
чЩДЕМСАФ РТЕДЫЕУФЧХАЭЙЕ ВЕТЕНЕООПУФЙ ЖБЛФПТЩ ТЙУЛБ, БЛХЫЕТУЛЙЕ ЖБЛФПТЩ ТЙУЛБ Й ЧПЪОЙЛЫЙЕ ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ ФТБОЪЙФПТОЩЕ ЖБЛФПТЩ ТЙУЛБ. жБЛФПТЩ ТЙУЛБ чфьп ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ, ТПДПЧ Й РПУМЕТПДПЧПЗП РЕТЙПДБ, РПДИПДЩ Л ЙОДЙЧЙДХБМШОПК ПГЕОЛЕ ТЙУЛБ Й РТПЖЙМБЛФЙЛЕ чфьп РТЕДУФБЧМЕОЩ Ч ФБВМ. 16—18.
фБВМЙГБ 16. пГЕОЛБ ТЙУЛБ Й РТПЖЙМБЛФЙЛБ чфьп ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ
| жБЛФПТ ТЙУЛБ | лПМЙЮЕУФЧП ВБММПЧ |
| I. дБООЩЕ БОБНОЕЪБ | |
| дМЙФЕМШОЩК РТЙЕН БОФЙЛПБЗХМСОФПЧ, ЙУРПМШЪХЕНЩК ДП ВЕТЕНЕООПУФЙ РП РПУФПСООЩН РПЛБЪБОЙСН | 2 |
| рТЕДЫЕУФЧХАЭЙЕ ТЕГЙДЙЧЙТХАЭЙЕ чфьп | 2 |
| рТЕДЫЕУФЧХАЭЕЕ чфьп Ч УПЮЕФБОЙЙ У ФТПНВПЖЙМЙЕК ЧЩУПЛПЗП ТЙУЛБ (ДЕЖЙГЙФ БОФЙФТПНВЙОБ, БОФЙЖПУЖПМЙРЙДОЩК УЙОДТПН), ВЕЪ МЕЮЕОЙС БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ ДП ВЕТЕНЕООПУФЙ | 2 |
| рТЕДЫЕУФЧХАЭЙЕ чфьп, ОЙЮЕН ОЕ УРТПЧПГЙТПЧБООЩЕ ЙМЙ УЧСЪБООЩЕ У РТЙЕНПН ЬУФТПЗЕОПЧ ЙМЙ ВЕТЕНЕООПУФША | 1 |
| рТЕДЫЕУФЧХАЭЙЕ УРТПЧПГЙТПЧБООЩЕ чфьп Ч УПЮЕФБОЙЙ У ФТПНВПЖЙМЙЕК ОЙЪЛПЗП ТЙУЛБ | 1 |
| II. вЕУУЙНРФПНОЩЕ ФТПНВПЖЙМЙЙ | |
| зПНПЪЙЗПФЩ РП ЖБЛФПТХ V мЕКДЕОБ | 1 |
| зПНПЪЙЗПФЩ РП РТПФТПНВЙОХ G20210A | 1 |
| дЕЖЙГЙФ БОФЙФТПНВЙОБ | 1 |
| III. рТЕИПДСЭЙЕ ЖБЛФПТЩ ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ | |
| уФТПЗЙК РПУФЕМШОЩК ТЕЦЙН 7 Й ВПМЕЕ ДОЕК Х ЦЕОЭЙО У йнф >25 ЛЗ/Н2 | 1 |
| оЕБЛХЫЕТУЛПЕ ИЙТХТЗЙЮЕУЛПЕ ЧНЕЫБФЕМШУФЧП ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ | 1 |
| уРПУПВ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп | уХННБ ВБММПЧ |
| рТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙЕ ДПЪЩ онз Ч ФЕЮЕОЙЕ ЧУЕК ВЕТЕНЕООПУФЙ Й 6 ОЕД РПУМЕ ТПДПЧ | 1 |
| фЕТБРЕЧФЙЮЕУЛБС ДПЪБ онз Ч ФЕЮЕОЙЕ ЧУЕК ВЕТЕНЕООПУФЙ Й 6 ОЕД РПУМЕ ТПДПЧ | ™2 |
фБВМЙГБ 17. пГЕОЛБ ТЙУЛБ Й РТПЖЙМБЛФЙЛБ чфьп ЧП ЧТЕНС ТПДПЧ Й Ч РПУМЕТПДПЧПН РЕТЙПДЕ
| жБЛФПТ ТЙУЛБ | лПМЙЮЕУФЧП ВБММПЧ |
| I. дБООЩЕ БОБНОЕЪБ | |
| рТЕДЫЕУФЧХАЭЙЕ ТЕГЙДЙЧЙТХАЭЙЕ чфьп | 3 |
| рТЕДЫЕУФЧХАЭЙЕ чфьп, ОЙЮЕН ОЕ УРТПЧПГЙТПЧБООЩЕ ЙМЙ УЧСЪБООЩЕ У РТЙЕНПН ЬУФТПЗЕОПЧ | 3 |
| рТЕДЫЕУФЧХАЭЙЕ УРТПЧПГЙТПЧБООЩЕ чфьп | 2 |
| уЕНЕКОЩК ФТПНВПФЙЮЕУЛЙК БОБНОЕЪ | 1 |
| II. уПНБФЙЮЕУЛЙЕ ЖБЛФПТЩ | |
| чПЪТБУФ ВПМЕЕ 35 МЕФ | 1 |
| лХТЕОЙЕ | 1 |
| пЦЙТЕОЙЕ (йнф >30 ЛЗ/Н2) | 1 |
| чБТЙЛПЪОПЕ ТБУЫЙТЕОЙЕ ЧЕО ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК | 1 |
| уПНБФЙЮЕУЛЙЕ ЪБВПМЕЧБОЙС (БТФЕТЙБМШОБС ЗЙРЕТФЕОЪЙС, ОЕЖТПФЙЮЕУЛЙК УЙОДТПН, ЪМПЛБЮЕУФЧЕООЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС, УБИБТОЩК ДЙБВЕФ 1-ЗП ФЙРБ, ЙОЖЕЛГЙПООП-ЧПУРБМЙФЕМШОЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС Ч БЛФЙЧОПК ЖБЪЕ, улч, ЪБВПМЕЧБОЙС МЕЗЛЙИ Й УЕТДГБ, УЕТРПЧЙДОП-ЛМЕФПЮОБС БОЕНЙС) | 2 |
| III. бЛХЫЕТУЛП-ЗЙОЕЛПМПЗЙЮЕУЛЙЕ ЖБЛФПТЩ | |
| фТЙ Й ВПМЕЕ ТПДПЧ Ч БОБНОЕЪЕ | 1 |
| нОПЗПРМПДОБС ВЕТЕНЕООПУФШ | 1 |
| дЕЗЙДТБФБГЙС | 1 |
| ъБФСЦОЩЕ ТПДЩ (>24 Ю) | 1 |
| рПМПУФОЩЕ ЙМЙ ТПФБГЙПООЩЕ ЭЙРГЩ | 1 |
| ьЛУФТЕООПЕ ЛЕУБТЕЧП УЕЮЕОЙЕ | 1 |
| дМЙФЕМШОБС ЙННПВЙМЙЪБГЙС (>4 УХФ) | 1 |
| иЙТХТЗЙЮЕУЛЙЕ ЧНЕЫБФЕМШУФЧБ ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ ЙМЙ Ч РПУМЕТПДПЧПН РЕТЙПДЕ | 2 |
| рПУМЕТПДПЧПЕ ЛТПЧПФЕЮЕОЙЕ ВПМЕЕ 1 М, ФТЕВХАЭЕЕ ЗЕНПФТБОУЖХЪЙЙ | 1 |
| рТЕЬЛМБНРУЙС | 1 |
| фСЦЕМБС ЖПТНБ РТЕЬЛМБНРУЙЙ, ЧОХФТЙХФТПВОБС ЗЙВЕМШ РМПДБ ЧП ЧТЕНС ДБООПК ВЕТЕНЕООПУФЙ | 2 |
| IV. фТПНВПЖЙМЙЙ | |
| зПНПЪЙЗПФЩ РП ЖБЛФПТХ V мЕКДЕОБ, ЗПНПЪЙЗПФЩ РП РТПФТПНВЙОХ G20210A, БОФЙЖПУЖПМЙРЙДОЩК УЙОДТПН, ДЕЖЙГЙФ БОФЙФТПНВЙОБ, ДЕЖЙГЙФ РТПФЕЙОПЧ S ЙМЙ C | 3 |
| уРПУПВ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп | уХННБ ВБММПЧ |
| ьМБУФЙЮОБС ЛПНРТЕУУЙС ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК | 0—1 |
| рЕТЕНЕЦБАЭБСУС РОЕЧНБФЙЮЕУЛБС ЛПНРТЕУУЙС ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК, онз Ч ФЕЮЕОЙЕ 6—7 ДОЕК РПУМЕ ТПДПЧ | 2 |
| рЕТЕНЕЦБАЭБСУС РОЕЧНБФЙЮЕУЛБС ЛПНРТЕУУЙС ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК, онз Ч ФЕЮЕОЙЕ 6 ОЕД РПУМЕ ТПДПЧ | ™3 |
дМС РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ УМЕДХЕФ ЙУРПМШЪПЧБФШ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙЕ ЙМЙ ВПМЕЕ ЧЩУПЛЙЕ (РТПНЕЦХФПЮОЩЕ) ДПЪЩ онз ЙМЙ ожз, УТЕДУФЧПН ЧЩВПТБ СЧМСАФУС онз. рТЙОЙНБФШ бчл ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ ОЕ ТЕЛПНЕОДХЕФУС, ПДОБЛП ЙИ НПЦОП ОБЪОБЮЙФШ РПУМЕ ТПДПЧ; ГЕМЕЧПЕ ноп РТЙ ЬФПН УПУФБЧМСЕФ 2,5 (2,0—3,0).
х ВЕТЕНЕООЩИ ВЕЪ ФТПНВПЖЙМЙЙ, У ЕДЙОУФЧЕООЩН ЬРЙЪПДПН фзч ЙМЙ фьмб Ч БОБНОЕЪЕ, УЧСЪБООЩН У ПВТБФЙНЩН ЖБЛФПТПН ТЙУЛБ, ЛПФПТЩК Ч ОБУФПСЭЕЕ ЧТЕНС ПФУХФУФЧХЕФ, ТЕЛПНЕОДХЕФУС ЛМЙОЙЮЕУЛПЕ ОБВМАДЕОЙЕ (У ЙУРПМШЪПЧБОЙЕН ПВЯЕЛФЙЧОЩИ НЕФПДПЧ ДЙБЗОПУФЙЛЙ РТЙ РПДПЪТЕОЙЙ ОБ чфьп) У ОБЮБМПН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ РПУМЕ ТПДПЧ.
еУМЙ РТЕИПДСЭЙН ЖБЛФПТПН ТЙУЛБ, УЧСЪБООЩН У чфьп Ч БОБНОЕЪЕ, ВЩМБ ВЕТЕНЕООПУФШ ЙМЙ РТЙНЕОЕОЙЕ ЬУФТПЗЕОПЧ, УМЕДХЕФ ТБУУНПФТЕФШ ГЕМЕУППВТБЪОПУФШ ЧЧЕДЕОЙС ПВЩЮОПК РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛПК ЙМЙ ВПМЕЕ ЧЩУПЛПК (РТПНЕЦХФПЮОПК) ДПЪЩ онз ЙМЙ ожз (ФБВМ. 19) ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ У РТПДПМЦЕОЙЕН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ РПУМЕ ТПДПЧ.
фБВМЙГБ 19. дПЪЩ онз ДМС РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ Й РПУМЕ ТПДПЧ
| нБУУБ ФЕМБ, ЛЗ | ьОПЛУБРБТЙО | дБМФЕРБТЙО | оБДТПРБТЙО |
| рТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙЕ ДПЪЩ** | |||
| 170 | 0,6 НЗ/ЛЗ/УХФ* | 75 ед/ЛЗ/УХФ* | 86 ед/ЛЗ/УХФ |
| чЩУПЛБС РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛБС(РТПНЕЦХФПЮОБС) ДПЪБ РТЙ НБУУЕ ФЕМБ 50—90 ЛЗ | 40 НЗ ЛБЦДЩЕ 12 Ю | 5000 ед ЛБЦДЩЕ 12 Ю | 5700 не ЛБЦДЩЕ 12 Ю |
| фЕТБРЕЧФЙЮЕУЛБС ДПЪБ*** | 1 НЗ/ЛЗ ЛБЦДЩЕ 12 Ю ЙМЙ 1,5 НЗ/ЛЗ ЛБЦДЩЕ 24Ю ДП Й РПУМЕ ТПДПЧ | 100 ед/ЛЗ ЛБЦДЩЕ 12 Ю ЙМЙ 200 ед/ЛЗ ЛБЦДЩЕ 24Ю ДП Й РПУМЕ ТПДПЧ | 86 ед/ЛЗ ЛБЦДЩЕ 12 Ю |
рТЙНЕЮБОЙЕ. * — ДПЪБ НПЦЕФ ВЩФШ ТБЪДЕМЕОБ ОБ ДЧЕ; ** — ЕУМЙ ЛМЙТЕОУ ЛТЕБФЙОЙОБ НЕОЕЕ 30 НМ/НЙО, УМЕДХЕФ РТЙНЕОСФШ ВПМЕЕ ОЙЪЛЙЕ ДПЪЩ ЬОПЛУБРБТЙОБ Й ДБМФЕРБТЙОБ; *** — РТЙ ДЕЖЙГЙФЕ БОФЙФТПНВЙОБ НПЗХФ РПФТЕВПЧБФШУС ВПМЕЕ ЧЩУПЛЙЕ ДПЪЩ онз (УЛПТТЕЛФЙТПЧБООЩЕ РП НБУУЕ ФЕМБ: 75 ЙМЙ 100% ПФ ФЕТБРЕЧФЙЮЕУЛПК ДПЪЩ) ЙУИПДС ЙЪ ХТПЧОЕК БОФЙ-иБ-БЛФЙЧОПУФЙ.
х ВЕТЕНЕООЩИ ВЕЪ ФТПНВПЖЙМЙЙ, У ЕДЙОУФЧЕООЩН ЬРЙЪПДПН ЙДЙПРБФЙЮЕУЛПЗП фзч ЙМЙ фьмб Ч БОБНОЕЪЕ, ЛПФПТЩЕ Л ОБЮБМХ ВЕТЕНЕООПУФЙ ХЦЕ РЕТЕУФБМЙ РПМХЮБФШ БОФЙЛПБЗХМСОФЩ, ТЕЛПНЕОДХЕФУС ПДЙО ЙЪ УМЕДХАЭЙИ РПДИПДПЧ.
х ВЕТЕНЕООЩИ У ФТПНВПЖЙМЙСНЙ, УЙМШОП РПЧЩЫБАЭЙНЙ ТЙУЛ чфьп (ДЕЖЙГЙФ БОФЙФТПНВЙОБ, РПУФПСООПЕ РТЙУХФУФЧЙЕ БОФЙЖПУЖПМЙРЙДОЩИ БОФЙФЕМ, УПЮЕФБОЙЕ ЗЕФЕТПЪЙЗПФОПУФЙ РП ЧБТЙБОФХ РТПФТПНВЙОБ G20210A Й ЖБЛФПТХ V мЕКДЕОБ ЙМЙ ЗПНПЪЙЗПФОПУФШ РП ЬФЙН ОБТХЫЕОЙСН), Й ЕДЙОУФЧЕООЩН ЬРЙЪПДПН чфьп Ч БОБНОЕЪЕ, ЛПФПТЩЕ Л ОБЮБМХ ВЕТЕНЕООПУФЙ ХЦЕ РЕТЕУФБМЙ РПМХЮБФШ БОФЙЛПБЗХМСОФЩ, ТЕЛПНЕОДХЕФУС ЙУРПМШЪПЧБФШ ПВЩЮОХА РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛХА ЙМЙ ВПМЕЕ ЧЩУПЛХА ДПЪХ онз ЙМЙ ожз ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ У РТПДПМЦЕОЙЕН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ РПУМЕ ТПДПЧ.
х ВЕТЕНЕООЩИ У ВПМЕЕ ЮЕН ПДОЙН ЬРЙЪПДПН чфьп Ч БОБНОЕЪЕ, ЛПФПТЩЕ Л ОБЮБМХ ВЕТЕНЕООПУФЙ ХЦЕ РЕТЕУФБМЙ РПМХЮБФШ БОФЙЛПБЗХМСОФЩ, ГЕМЕУППВТБЪОП ЙУРПМШЪПЧБФШ ПВЩЮОХА РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛХА, ВПМЕЕ ЧЩУПЛХА ЙМЙ МЕЮЕВОХА ДПЪХ онз ЙМЙ ожз ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ У РТПДПМЦЕОЙЕН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ РПУМЕ ТПДПЧ.
х ВПМШОЩИ, ЛПФПТЩЕ Л ОБЮБМХ ВЕТЕНЕООПУФЙ РТПДПМЦБМЙ РПМХЮБФШ БОФЙЛПБЗХМСОФЩ Ч УЧСЪЙ У РЕТЕОЕУЕООЩН фзч ЙМЙ фьмб, ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ ТЕЛПНЕОДХЕФУС ПДЙО ЙЪ УМЕДХАЭЙИ РПДИПДПЧ: ЙУРПМШЪПЧБФШ МЕЮЕВОХА ДПЪХ онз ЙМЙ ожз, ЧЧПДЙФШ 75% МЕЮЕВОПК ДПЪЩ онз ЙМЙ РТЙНЕОСФШ ДПЪХ онз, ВПМШЫХА, ЮЕН ПВЩЮОБС РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛБС ДП ТПДПЧ, У ЧПЪПВОПЧМЕОЙЕН ПВЩЮОПЗП РПДИПДБ Л РТЙНЕОЕОЙА БОФЙЛПБЗХМСОФПЧ РПУМЕ ТПДПЧ. х ЧУЕИ ВЕТЕНЕООЩИ У чфьп Ч БОБНОЕЪЕ ЦЕМБФЕМШОП ЙУРПМШЪПЧБОЙЕ ЛПНРТЕУУЙПООПЗП ФТЙЛПФБЦБ ЛБЛ ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ ДП ТПДПЧ, ФБЛ Й РПУМЕ ОЙИ.
х ВЕТЕНЕООЩИ У ФТПНВПЖЙМЙЕК ВЕЪ чфьп Ч БОБНОЕЪЕ ТЕЫЕОЙЕ П ГЕМЕУППВТБЪОПУФЙ РТЙНЕОЕОЙС БОФЙЛПБЗХМСОФПЧ ДП ТПДПЧ ДПМЦОП РТЙОЙНБФШУС У ХЮЕФПН ЙОДЙЧЙДХБМШОПК ПГЕОЛЙ ТЙУЛБ ЧПЪОЙЛОПЧЕОЙС фзч. рТЙ ФТПНВПЖЙМЙСИ У ЧЩУПЛЙН ТЙУЛПН чфьп (РП ЛТБКОЕК НЕТЕ У ДЕЖЙГЙФПН БОФЙФТПНВЙОБ) ГЕМЕУППВТБЪОБ РТПЖЙМБЛФЙЛБ ЛБЛ ДП ТПДПЧ, ФБЛ Й РПУМЕ ОЙИ. ч ПУФБМШОЩИ УМХЮБСИ НПЦОП ПЗТБОЙЮЙФШУС ЛМЙОЙЮЕУЛЙН ОБВМАДЕОЙЕН ЙМЙ ЧЧЕДЕОЙЕН ПВЩЮОЩИ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙИ ДПЪ онз ЙМЙ ожз ДП ТПДПЧ У РТПДПМЦЕОЙЕН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ РПУМЕ ТПДПЧ.
уНПФТЙ ФБЛЦЕ УРЙУПЛ БОБМЙЪПЧ РТЙ ФТПНВПЖЙМЙЙ.
рТЙ ЛЕУБТЕЧПН УЕЮЕОЙЙ Х ЦЕОЭЙО ВЕЪ ДПРПМОЙФЕМШОЩИ ЖБЛФПТПЧ ТЙУЛБ чфьп НЕДЙЛБНЕОФПЪОБС РТПЖЙМБЛФЙЛБ ОЕ ФТЕВХЕФУС. рПЛБЪБОП ТБООЕЕ ЧПУУФБОПЧМЕОЙЕ РПДЧЙЦОПУФЙ. ч ПУФБМШОЩИ УМХЮБСИ Ч РЕТЙПД ЗПУРЙФБМЙЪБГЙЙ ЧПЪНПЦОП РТЙНЕОЕОЙЕ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙИ ДПЪ ЗЕРБТЙОБ, НЕИБОЙЮЕУЛЙИ УРПУПВПЧ (ЬМБУФЙЮЕУЛЙЕ ЮХМЛЙ, РЕТЕНЕЦБАЭБСУС РОЕЧНБФЙЮЕУЛБС ЛПНРТЕУУЙС ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК)ЙМЙ ЙИ УПЮЕФБОЙС. ч ТСДЕ УМХЮБЕЧ РТЙ ЧЩУПЛПН ТЙУЛЕ чфьп ГЕМЕУППВТБЪОП РТПДМЙФШ РТПЖЙМБЛФЙЛХ ЧРМПФШ ДП 4—6 ОЕД РПУМЕ ТПДПЧ.