Родоразрешение в стационаре 3 уровня что это значит

Распределение беременных для родоразрешения в зависимости от степени риска.

Частота посещения беременной ЖК.

1. Через 7 – 10 дней после первой явки с результатами анализов

2. До 20 недель – 1 раз/мес.

3. 20 – 30 недель – 1 раз в 2 недели

4. С 30 недели – 1 раз/нед

С каждой явке беременная сдает ОАМ, 1 раз в 2 месяца мазки на гонококк и степень чистоты влагалища, УЗИ до 26 недель с целью выявления фетопатии.

Степени риска предстоящих родов по ЖК.

1 степень – первобеременные без акушерских осложнений и ЭГЗ с нормальными данными акушерской антропометрии.

2 степень – 1) роды у беременных с ЭГП, с АУТ, крупным плодом, неправильным положением плода, предлежанием плаценты, у беременных старше 30 лет.

2) беременные с ЭГП, признаками инфекции, мертвым плодом, повторными абортами, с рубцом на матке.

3) беременные с повышенной опасностью перинатального травматизма и смертности (беременные с бывшим ранее перинатальным травматизмом и смертностью, с привычным и угрожающим невынашиванием беременности)

2 степень – беременные с тяжелыми и осложненными формами ЭГЗ (ССН, ревматический и септический эндокардит, легочная ГТ, ГБ 2 и 3 степени, системные заболевания соединительной ткани и крови, отслойка плаценты, шок или коллапс во время родов, эмболия околоплодными водами, бактериальный и болевой шок)

Качественные показатели работы ЖК, охват диспансерным наблюдением беременных.

1) Число взятых на учет по беременности; из них взятых на учет в ранние сроки

2) Число родивших в срок

3) Число преждевременных родов

4) Самопроизвольное прерывание беременности; из числа родивших

5) Обследование на RW (первично/повторно)

6) Обследование на ВИЧ (первично/повторно)

7) Обследование на гонорею (первично/повторно)

8) Группа крови и резус-фактор (выявлено с резус-отрицательной кровью)

9) Осмотрено терапевтом (из них до 12 недель)

10) Взяты мазки на степень чистоты в 38 недель

11) Прослушали школу беременных

12) Прошли психопрофилактическую подготовку к родам

13) ЛФК (показано/проведено)

15) Из числа родивших имели ЭГЗ: из них – заболевания ССС

17) Наличие кровотечений в родах (из них проведена профилактика кровотечений)

18) Родили путем КС

19) Родили в тазовом предлежании (из них диагностировано в ЖК)

20) Родовой травматизм

21) Перинатальная смертность (из них антенатальная гибель плода)

22) Наличие ГСО в послеродовом периоде

23) Материнская смертность

24) Не стояли на учете по беременности

— со средней группой риска

— с высокой группой риска

Специализированные приемы в ЖК.

Цель – оказание квалифицированной консультативной помощи женщинам

1) По невынашиванию и бесплодию

2) По эндокринологической гинекологии

5) Подростковый акушер-гинеколог

6) Прием по климактерию

9) По изосенсибилизации по резус-фактору и системе АВ0 (ЖК МСЧ № 9)

— по заболеваниям почек (городской почечный центр)

— по эндокринопатиям (городской эндокринологический центр)

В Перми есть специализированная консультация «Брак и семья», которая оказывает лечебную и консультативную помощь по вопросам планирования семьи, лечения женского и мужского бесплодия.

Диспансеризация беременных.

— это система активного врачебного наблюдения с ранних сроков гестационного процесса, направленная на профилактику и раннее выявление осложнений беременности, родов, послеродового периода.

Базовая схема наблюдения за беременной в ЖК.

· Установление срока беременности 2 врачами

· ОАК + время свертывания + тромбоциты

· Группа крови и резус фактор, RW, ВИЧ, tbc

· Мазок из »С» и »И» на гонорею, мазок на степень чистоты, мазок с ШМ на атипичные клетки

· Посев выделений из ШМ на стафилококки

· Посев выделений из носа на стафилококки

· Осмотр терапевта, окулиста, ЛОР

· Санация полости рта

2) В 20 недель – кровь на сахар

· ОАК + время свертывания + тромбоциты

· Мазок из »С» и »И» на гонорею, мазок на степень чистоты, мазок с ШМ на атипичные клетки

· Посев выделений из ШМ на стафилококки

· Посев выделений из носа на стафилококки

· Кровь на RW, HBs-АГ, ВИЧ

· ОАК + время свертывания + тромбоциты

· Мазок из »С» и »И» на гонорею, мазок на степень чистоты, мазок с ШМ на атипичные клетки

Приказ № 430: »Об утверждении инструктивно-методических указаний об организации работы ЖК»

ЖК является самостоятельным подразделением родильного дома, поликлиники или МСЧ, оказывающим все виды акушерско-гинекологической помощи. Территория деятельности ЖК устанавливается соответствующим органом здравоохранения по подчиненности. Штаты медперсонала ЖК устанавливаются в соответствии с действующими штатными нормативами. Работа ЖК организуется в соответствии с положением о ЖК (приложение 2 к приказу МЗ СССР № 830 от 1977 г.) работа медперсонала – приказ № 360.

2. Кабинеты участковых акушеров-гинекологов и других специалистов

4. Кабинет гинеколога-эндокринолога

5. Кабинет по невынашиванию, бесплодию

6. Кабинет по контрацепции

7. Кабинет патологии ШМ

8. Кабинет по гигиене

9. Кабинет по психопрофилактической подготовке к родам

10. Кабинет гинеколога-онколога

11. Кабинет по медицинской сенсибилизации

12. Процедурный кабинет

13. Инфекционный кабинет

14. Малая операционная

15. Физиотерапевтический кабинет

20. Оценка состояния плода на мониторе.

Организация наблюдения и медицинской помощи беременным.

2. Ознакомление женщины с порядком общего осмотра

3. После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель беременности) определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска (группа наименьшего риска – до 4 баллов; среднего риска 5 – 9 баллов; высокого риска – 10 баллов и более). При высокой степени риска решается вопрос о сохранении беременности. Если беременность сохраняют, то женщина направляется в специализированный роддом.

4. Беседы с женщинами с высоким риском (сверка с врачебными данными) о необходимости посещения ЖК

5. Патронаж не пришедших на прием женщин.

Аборт.

1. До 12 недель (иногда до 16 недель) – медицинский аборт. До 3 – 4 недель – микроаборт – менее травматичен, нет расширения цервикального канала и выскабливания полости матки.

2. После 12 недель: прерывание в позднем сроке:

1) амниоцентез: выведение вод и введение лекарственных веществ с целью стимуляции матки (10 % раствор NaCl, ПГ, 40 % раствор глюкозы)

· малое КС – часто со стерилизацией женщины

— большие дозы окситоцина (матка в это время к окситоцину не чувствительна).

1. До 12 недель – по желанию женщины и по медицинским показаниям

2. В поздних сроках – по медицинским и социальным показаниям.

1. ЭГП декомпенсированной стадии

2. Сифилис, СПИД, активный туберкулез

3. Психические заболевания

6. Тяжелый иммуноконфликт

7. Злокачественные опухоли

8. Слепота, глухота, глухонемота

9. Отсутствие 1 конечности

10. Физиологическая незрелость организма: до 16 лет, после 45 лет

11. Алкоголизм, наркомания, токсикомания

12. Наследственные заболевания

1. Одинокие женщины

4. Развод во время беременности, если готовы к этому времени документы

5. Многодетные семьи.

До 12 недель кровь на RW, ВИЧ, мазок на флору и степень чистоты.

В позднем сроке – полный объем обследований, как перед операцией (ОАК, ОАМ, RW, ВИЧ, группа крови, резус-фактор, БХК, коагулограмма, ЭКГ, ФЛГ, осмотр терапевта).

1. Обезболивание: 1) в/в наркоз – калипсол

2) введение дикаина (лидокаина) в цервикальный канал

3) можно в парацервикальное пространство (обкалывание ШМ) – новокаин, лидокаин.

2. Влагалищное исследование: 1) уточнить сроки беременности

2) узнать расположение матки в полости малого таза (острым инструментов вслепую можно перфорировать матку)

3. Обработка наружных половых органов и ШМ (фурациллин)

4. Операция: вводится ложкообразное зеркало вверх, вниз – подъемник

5. Если ШМ подвижна, то наложение пулевых щипцов с целью фиксации (или щипцы Мюзо – лучше фиксируют, но более травматичны)

6. Зондирование полости матки – где плодное яйцо и куда направлена полость (кпереди или кзади)

7. Расширение цервикального канала расширителем Гегара (с 1 – 2 размера до большего размера, который превышает на 0,5 см срок беременности: если срок 8 недель, то размер № 8,5)

8. Вакуум-экскохлеация плодного яйца (разрушение и удаление плодного яйца) с помощью наконечника (с окошечком) и вакуум-отсоса.

9. Контрольное выскабливание полости матки с помощью кюретки

10. При больших сроках беременности – абортцанг – инструмент (вакуум-экскохлеация неэффективна на поздних сроках) – прямой зажим с окошечками, опасен в плане перфорации матки.

11. В сроке 8 – 9 недель – 5 минут, в позднем сроке – больше времени.

12. Холод, снятие щипцов, обработка влагалища.

1) Ранние – в первые сутки:

· Гипотонические кровотечения вплоть до летального исхода

· Спазм внутреннего зева гематометра (может быть присоединение инфекции) – боли, увеличение размеров матки расширение цервикального канала и удаление сгустков крови

· если есть остатки плодного яйца реобрацио cavi uteri

2) Поздние – со вторых суток:

· ГСО (эндометрит, вплоть до сепсиса)

· Если есть остатки плацентарный полип, который кровит ациклически

· гормональный стресс нарушение менструального цикла, бесплодие

· мастопатия, вплоть до рака при частых абортах

· эрозия ШМ, эндометриоз ШМ

· истмикоцервикальная недостаточность невынашивание, хориоамнионит, плацентит, АРД, внутриутробное инфицирование плода, ГСО в послеродовом периоде.

1. для взятия мазков – соскобов – ложечка Фолькмана

2. для цервико-гистеро-сальпингографии наконечник

3. перфоратор Бло – для перфорации головки

4. крючок Бранца

ножницы Феноменова для плодоразрушающих операций

Источник

Новый порядок медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Часть вторая: медицинская помощь беременным и роженицам

В первой части нашей статьи, посвященной анализу новаций, введенных новым порядком медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», мы рассмотрели особенности новых форм медицинской документации, утвержденных новым Порядком, а также проанализировали разделы нового Порядка, посвященные медицинской помощи при гинекологических заболеваниях и искусственному прерыванию беременности. В этой части мы сосредоточимся на разделах порядках, регулирующих медицинскую помощь беременным и роженицам (необходимо отметить, что именно эти нормы и занимают большую часть объема нового Порядка).

Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности.

Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается при соблюдении следующих условий:

Предусмотрено, что при оказании медицинской помощи во время беременности врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерских здравпунктов в случае возникновения осложнений течения беременности обеспечивается консультация врача — акушера-гинеколога и врача — специалиста по профилю заболевания, в том числе с применением телемедицинских технологий. Таким образом, Новый порядок закрепляет возможность применения телемедицинских технологий.

Изменилась периодичность осмотров беременных женщин при нормальном (физиологическом) течении беременности. Так, осмотры беременной женщины врачами-специалистами будут проводиться с соблюдением следующих условий:

Осмотр оториноларингологом исключен из числа обязательных.

При постановке беременной женщины на учет врачом — акушером-гинекологом до 11 — 12 недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом — акушером-гинекологом до 20 недель беременности.

До 22 недель беременности, при выявлении медицинских показаний для искусственного прерывания беременности, женщины направляются в гинекологические отделения медицинских организаций, имеющих возможность оказания специализированной медицинской помощи женщине, в том числе для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий (при наличии врачей-специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности).

Сократилось число скрининговых УЗИ. Так, вместо 3 исследований будет проводиться 2: на сроках 11 — 14 неделя и 19 — 21 неделя. Для каждого УЗИ определена подробная форма протокола.

Включение форм медицинской документации в приложения к Порядку – еще одна особенность нового документа. Причем содержание некоторых из этих форм расширилось, что приведет к увеличению времени, затрачиваемого на заполнение медицинской документации врачом.

Еще одно нововведение — женские консультации (медицинские организации акушерского профиля) будут разделены на 3 группы (для каждой предусмотрен свой стандарт оснащения):

Так, например, на первом этапе при сроке беременности 11 — 14 недель беременная женщина направляется в межрайонный (межмуниципальный) кабинет антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля второй или третьей группы (уровня) для проведения ультразвукового исследования врачами-специалистами, прошедшими повышение квалификации по проведению скринингового УЗИ беременных в I триместре (диагностике нарушений развития плода), и забора образцов крови для определения материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (св. ХГЧ).

Также по тексту Нового порядка изменены некоторые сроки медицинских действий. Например, в Старом порядке постановка полного клинического диагноза и определение места планового родоразрешения происходят при сроке беременности 35 — 36 недель. В Новом порядке это происходит позднее — при сроке беременности 36 — 37 недель.

Изменился и перечень оснований, при наличии которых беременная женщина должна быть проконсультирована в консультативно-диагностическом отделении или акушерском дистанционном консультативном центре на базе акушерских стационаров третьей группы (уровня) (ранее — консультативно-диагностические отделения перинатальных центров):

Оказание медицинской помощи беременным женщинам с пороками развития у плода.

В Старом порядке эта глава называлась «Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам с врожденными пороками внутренних органов у плода». В Новом порядке речь идет о пороках развития плода (ПРП).

В рамках данной главы можно выделить несколько состояний плода, относящихся к ПРП:

В Новом порядке изменен перечень ВПС, требующих кардиохирургического вмешательства в первые дни жизни (ранее – ВПС, требующие экстренного медицинского вмешательства в первые семь дней жизни):

Также скорректирован перечень ВПС, требующих планового хирургического вмешательства в течение первых 28 дней жизни ребенка.

В Новом порядке отдельно оговаривается гарантия беременных женщин на получение медицинской помощи в виде родоразрешения в акушерских стационарах федеральных медицинских организаций для оказания помощи новорожденному в условиях отделения хирургии новорожденных, отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, при невозможности оказания новорожденному с врожденными пороками развития, включая ВПС, необходимой медицинской помощи в субъекте Российской Федерации.

Оказание медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовый период.

Медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовый период оказывается в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Такая помощь оказывается в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах и Центрах охраны материнства и детства. Новый порядок дополнительно регламентирует, какими еще порядками оказания медицинской помощи должны руководствоваться указанные медицинские организации при осуществлении деятельности:

В Новом порядке частично изменилась классификация медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовый период, а также новорожденным, в зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения. Рассмотрим новую классификацию:

Кроме того, в Новом порядке изменились критерии для определения этапности оказания плановой медицинской помощи и направления беременных женщин в медицинские организации. Например, критерии направления женщин в акушерские стационары первой группы (уровня) дополнились следующими положениями:

Рассмотрим также некоторые изменения критериев для направления в медицинские организации остальных групп (уровней):

Скорректировано рекомендуемое время пребывания родильницы в медицинской организации после физиологических родов — 3 суток, при неосложненном течении послеоперационного периода после кесарева сечения — 4 суток. Исключена рекомендация о проведении УЗИ органов малого таза перед выпиской родильницы.

Оказание медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи.

Нововведением данной главы является прописанная в Новом порядке гарантия о предоставлении медицинской помощи должного качества при отсутствии в регионе медицинской организации необходимого уровня. Так, при отсутствии в субъекте Российской Федерации медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь по профилям «кардиология», «сердечно-сосудистая хирургия» и «акушерство и гинекология», оказание медицинской помощи беременным женщинам с высоким риском критических состояний, нуждающимся в экстренной кардиохирургической помощи, осуществляется в специализированной медицинской организации кардиохирургического профиля с привлечением, при необходимости родоразрешения, выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации и выездных педиатрических бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденному.

При невозможности оказания необходимой медицинской помощи в субъекте Российской Федерации беременная женщина по заключению консилиума врачей заблаговременно направляется в федеральную медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание данного вида медицинской помощи.

Оказание медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовый период.

Новым порядком предусмотрено, что для организации медицинской помощи, требующей интенсивного лечения и проведения реанимационных мероприятий, в акушерских стационарах создаются отделения анестезиологии-реаниматологии, а также акушерские дистанционные консультативные центры, выездные бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. Правила организации деятельности этих типов медицинских организаций/структурных подразделений содержатся в Приложениях №№ 25-31 Нового порядка.

Существенно скорректирован перечень состояний и заболеваний, синдромов и симптомов, требующих проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовый период, а также консультирования и дальнейшего мониторинга состояния пациентки в акушерском дистанционном консультативном центре:

Источник